منافذ تقلب و تخلف در صنعت بیمه واکاوی شد؛

به گزارش اقتصادناب در بازارهای مالی همیشه تقلب و تخلف وجود داشته و دارد، هر کجا هم ریسک باشد پای صنعت بیمه در میان است و هر کجا بحث بازار‌های مالی مطرح باشد تقلب و تخلف اجتناب‌ناپذیر است.

از طرفی بیشترین میزان تقلبات و تخلفات در بیمه‌نامه شخص ثالث به وقوع می‌پیوندد و به زعم کارشناسان در این زمینه صرفاً نمی‌توان به سامانه سنهاب اکتفا کرد؛ چون بسیاری از خسارت‌ها ثبت نمی‌شوند یا به هر دلیلی مدارک متقنی درباره آنها وجود ندارد که بتوان مقابل تقلبات ایستاد. از سوی دیگر تعلل در اجرای ماده ۴۱ قانون جدید ثالث در ایجاد سامانه مشترک نیز از انتقادات وارده است.

در زمینه کاهش تقلبات و تخلفات، برخی راهکارها از جمله تشکیل انجمن کارآگاهان بیمه‌ای و دادگاه ویژه بیمه‌ای، آموزش قضات و ایجاد سامانه اطلاعاتی مشترک پیشنهاد می‌شود.

در شماره سیزدهم نشریه تخصصی بیمه داری نوین میز سخنی را به حوادث از نظر ضریب تقلب‌پذیری اختصاص داده‌ایم و با حضور شهرام شقاقی، مدیر عامل شرکت ارزیابی خسارت سامان‌نگار ایرانیان و محمدرضا توکلی، مدیر بیمه‌های خودرو بیمه البرز زوایای مختلف تقلب در صنعت بیمه را بررسی کردیم که از پی می‌آید:

* آقای توکلی، لطفاً کمی به تقلب و تخلف در صنعت بیمه بپردازید.

توکلی: بیمه اتومبیل به ویژه رشته بیمه شخص ثالث بیشترین ترکیب در تعداد بیمه‌نامه‌ها و پرونده‌های خسارت را به خود اختصاص می‌دهد و طبعاً بیشترین حق بیمه‌هایی که صنعت بیمه به خود اختصاص داده مربوط به این رشته است. با توجه به الزامات پیش‌بینی‌شده در قانون، شرکت‌های بیمه نه تنها در تعیین حق بیمه نقشی ندارند؛ بلکه نهادها و سازمان‌های دیگر هم در تعیین خسارت‌ها دخیل هستند؛ وقتی خسارتی اتفاق می‌افتد شرکت‌های بیمه برای پرداخت آن به مدارک و مستنداتی نیاز دارند که باید از سایر نهادها جمع‌آوری کنند؛ به این ترتیب احتمال جعل و تحریف در این مدارک و مستندات وجود دارد؛ از جمله کروکی، گزارش مقامات انتظامی، برگه‌های پزشکی قانونی، بیمارستان‌ها، مدارک بالینی و حتی متأسفانه بعضاً در احکامی که صادر می‌شود بعضی از افراد سودجو دخل و تصرف می‌کنند. به این ترتیب مدارک و مستنداتی که شرکت‌های بیمه برای تشکیل و مستند کردن پرونده نیاز دارند تا از سایر نهادها تهیه کنند، می‌تواند مورد دخل و تصرف افراد سودجو قرار گیرد. در سال‌های اخیر بانک‌های سازمان‌یافته‌ای شکل گرفته‌اند و عملاً شرکت‌های بیمه را در بحث صحنه‌سازی، جابه‌جایی راننده، جعل مدارک و سایر مواردی که منجر به پرداخت خسارت‌های غیر حق از سوی شرکت‌های بیمه شود با چالش جدی مواجه کرده‌اند.

تقلب و تخلف را می‌توان به دو قسم تفکیک کرد؛ قسمت اول، صدور و قسمت دوم، خسارت است. در صدور بیمه‌نامه به مثال‌هایی اشاره کنم؛ مثلاً بارها پیش آمده که بیمه‌نامه‌ای چاپ شده اما اصلاً در سیستم نرم‌افزاری شرکت‌های بیمه وجود نداشته است یا تخفیفات سنواتی را به آن افزوده‌اند؛ مباحث دیگری نیز وجود دارد از جمله بحث الحاقیه و بحث تعدد بیمه‌نامه یا مواضع آسیب‌دیده از گذشته یا خودروهایی که قبل از بیمه شدن دچار حادثه تصادف شده‌اند و بعد تبانی کرده پس از بیمه شدن بیمه‌نامه تهیه کرده‌اند. افراد سودجو از طرق مختلف می‌توانند هزینه‌های زیادی را به شرکت‌های بیمه تحمیل کنند.

* آیا تا به حال ارزیابی کرده‌اید که چند درصد تقلبات در بخش صدور اتفاق می‌افتد؟

توکلی: به طور کلی نمی‌توان یک درصد مشخصی ارائه داد؛ چون سامانه مشخص در این رابطه وجود ندارد.

* سامانه سنهاب هست.

توکلی: بله درست است؛ ولی مواردی از تقلبات در سامانه سنهاب ثبت نمی‌شوند؛ اگر سامانه سنهاب را به عنوان منبع در نظر بگیرید ممکن است به درصد ناچیزی برسید؛ در حالی که واقعیت فراتر از این است؛ بنابراین نمی‌توان به سامانه سنهاب اکتفا کرد؛ چون بسیاری از خسارت‌ها ثبت نمی‌شوند یا به هر دلیلی مدارک متقنی وجود ندارد که بتوان مقابل تقلبات ایستاد.

قسمت دوم تخلفات و تقلبات، خسارت است؛ خسارت بخش‌های مختلفی از جمله خسارت‌های مالی، خسارت‌های حوادث راننده و خسارت‌های جانی دارد. بیشترین مبالغ تخلفات و تقلبات در خسارت‌های جانی اتفاق می‌افتد؛ چون رقم خسارت جانی قابل توجه است و باندهای سازمان‌یافته بیشتری در بخش خسارت‌های جانی فعالیت می‌کنند. در حوزه مالی هم تخلفات و تقلباتی صورت می‌گیرد؛ اما به نسبت خسارت‌های جانی چندان قابل توجه نیست. متقلبان در این نوع خسارات مستندات را دست‌کاری یا مدارک غیر واقعی و سوری و جعلی ایجاد و برگه‌های پزشکی قانونی را جعل می‌کنند.

* در بخش صدور به موضوع تخفیفات اشاره کردید. لطفاً توضیح بیشتری در این مورد دهید.

توکلی: برخی بیمه‌نامه‌ها در بخش صدور اصلاً اصالت ندارند؛ از طرفی سامانه سنهاب کد یکتا را ایجاد کرد.

اگر بر بیمه‌نامه‌هایی که تخفیفات سنواتی دارند کنترلی صورت نگیرد یا افراد برون‌سازمانی با افراد درون‌سازمانی همچون کارشناسان شرکت بیمه، نمایندگان شبکه فروش و … که کاربری بیمه‌نامه‌ها را انجام می‌دهند تبانی کنند بر میزان تخفیفات سنواتی و به طبع حق بیمه اثر مستقیم می‌گذارد؛ مثلاً پنج سال به هشت سال و چهار سال به شش سال تبدیل و به این ترتیب حق بیمه کمتری دریافت می‌شود. گاهی افراد درون‌سازمانی الحاقیه می‌زنند یا در مواردی اصلاً الحاقیه نمی‌زنند و از حُسن اعتماد بیمه‌گذار سوء‌استفاده می‌کنند تا مبالغی را از شرکت‌های بیمه دریافت کنند.

این نوع تخلفات اصلاً ثبت نمی‌شوند و حتی جای کنترل و نظارتی هم بر آنها وجود ندارد و تا زمانی که بیمه‌گذار به شرکت‌های بیمه مراجعه نکند؛ حتی در سیستم هم ثبت نمی‌شوند یا بیمه‌نامه‌هایی را که بعضاً در قالب برد می‌زنند در سامانه ثبت نمی‌شوند تا خسارتی اتفاق نیفتد و بیمه‌گذار مراجعه‌ای نداشته باشد عملاً کنترل و نظارتی صورت نمی‌گیرد؛ به همین دلیل معتقدم که نمی‌توان آمار دقیقی با توجه به تنوع و گستردگی تقلبات و تخلفات از تقلبات ارائه داد؛ ولی آنچه پر واضح است اینکه خسارت‌های غیر واقعی‌ای که شرکت‌های بیمه و صنعت بیمه پرداخت می‌کنند قابل توجه است.

آقای شقاقی، از نگاه یک ارزیاب خسارت برای ضریب تقلب چه تقسیم‌بندی‌هایی قائل هستید؟

شقاقی: آنچه به تجربه کاری من در بخش ارزیابی خسارت بازمی‌گردد اینکه اگر به ترکیب پورتفوی و ترکیب پرونده‌ها بنگریم، متوجه می‌شویم که بیشترین تواتر تقلبات و تخلفات در بخش بیمه‌های اتومبیل و کمترین آن در بخش بیمه‌های مهندسی است؛ بنابراین در تعداد پرونده تخلفات و تقلبات گوناگون رتبه یک به بیمه‌های اتومبیل اختصاص دارد و رتبه دوم به بیمه‌های مسئولیت، چرا که ابزارهای کنترلی بسیاری در این بخش وجود ندارد و بیمه‌های آتش‌سوزی نیز رتبه سوم را به خود اختصاص می‌دهند.

* بیمه‌های درمان چطور؟

شقاقی: تخلفات در بیمه‌های درمان هم هست و هم نیست. معتقدم؛ بخش زیادی از خسارت‌هایی که در بخش درمان به بیمارستان‌ها پرداخت می‌شود مشمول تخلفات است.

در بخش بیمه‌های اتومبیل دسته‌بندی تخلفات و تقلبات متفاوت است؛ تخلفات گوناگونی در بخش مالی اتومبیل داریم که به ماهیت صدور و خسارت مربوط می‌شوند؛ مثلاً برای دریافت تخفیفات بیشتر خسارت‌های قبلی یک اتومبیل به صورت غیر واقعی ثبت می‌شوند. کارشناس خسارت می‌تواند آیتم‌هایی را که مربوط به حادثه نیستند در دل حادثه بگنجاند یا راننده متخلف جابه‌جا می‌شود و کارشناس ارزیاب به رغم پی بردن به آن اعلام نمی‌کند که خود تخلف محسوب می‌شود. گاهی کارشناس ارزیاب جابه‌جایی راننده متخلف را مشاوره می‌دهد که در این صورت تقلب اتفاق می‌افتد.

متأسفانه همه ارکان کاری ما در این اقتصاد مریض دچار تقلب و تخلف است. صرفاً مدیران تلاش می‌کنند تا میزان تخلفات و تقلبات را کنترل کنند و نمی‌توانند آنها را ریشه‌کن کنند؛ چون اقتصاد مریض است. در بخش بیمه‌های اتومبیل در قسمت ارزیابی خسارت هنگام بروز خسارت با چند چالش مواجه هستیم؛ اول اینکه حادثه‌ای اتفاق نیفتاده است و باند خاصی متشکل از افسر، کارشناس تأمین دلیل، تعمیرگاه مجاز و … حادثه فرضی تولید می‌کنند تا با مستندات وزین و صحنه‌سازی، اتومبیلی را که دچار حادثه نشده است تصادفی جلوه دهند. کارشناس بیمه‌گر نیز با یک اتومبیل تصادفی مواجه می‌شود؛ اگر کارشناس بیمه‌گر این تبحر را داشته باشد و بتواند تقلبات را کشف کند و باند را از ادامه این روند بترساند این پرونده به سرانجام نمی‌رسد؛ ولی عملاً مستندات متقنی که بتوان ثابت کرد این حادثه اتفاق نیفتاده است، وجود ندارد؛ چرا که ۱۱۰ و افسر و کلانتری گزارش دارند و سهم‌خواهی از این خسارت میان افراد مختلف توزیع شده است.

* این گروه‌ها با همکاری یکدیگر سناریو می‌سازند تا فردی خسارت جعلی دریافت کند و در نهادهای نظارتی بالادستی هم افرادی هستند که تبانی می‌کنند.

توکلی: الزاماً نمی‌توان این‌طور گفت. متقلبان ماهیت خسارت یا نوع خسارت را به گونه‌ای جلوه می‌دهند که شاید کارشناس راهور هم نتواند تقلبی بودن آن را تشخیص دهد. تصور کنید در خسارت جانی که فرد خودزنی می‌کند عملاً همه عوامل درست هستند و تشخیص تقلبی بودن آن در بسیاری از موارد بسیار دشوار است؛ به همین دلیل بسیار چالش‌برانگیز است. متقلبان به نوعی فریب‌کاری انجام می‌دهند و مراجع و نهادهایی را که نام برده شد به اشتباه می‌اندازند؛ چون مصدوم زیر وسیله نقلیه قرار دارد و عملاً آنچه نشان داده می‌شود اینکه حادثه صورت گرفته است؛ بنابراین الزاماً نمی‌توان گفت که همه نهادها با یکدیگر هم‌دست هستند؛ حتی گاهی پزشکی قانونی هم شک نمی‌کند و همه مدارک بالینی درست هستند؛ بنابراین اینها فرآیند پیچیده‌ای دارند. در بسیاری از موارد کار‌شناسان به اظهارات زیان‌دیده یا مقصر اعتماد می‌کنند و گزارش خود را بنا به اظهارات بیمه‌گذار و افرادی که مطالبه خسارت دارند تنظیم می‌کنند که اشتباه است.

شقاقی: معتقدم؛ محال است تخلفی در صنعت بیمه برای مدت طولانی پنهان بماند؛ بنابراین گروه‌هایی که در صنعت بیمه فعالیت می‌کنند اعم از پرسنل رسمی و کارشناسان کاملاً مطلع‌اند که استمرار این قضایا منجر به آشکار شدن تخلفات خواهد شد.

* به همین دلیل متخلفان با یک روش مشخص کار نمی‌کنند؛ بلکه از روش‌های گوناگون استفاده می‌کنند.

شقاقی: بعضی از شرکت‌های بیمه روی قطعات اتومبیلی که خسارت دیده است علامت‌گذاری می‌کنند این علامت‌ها خاص هستند و فقط ارزیابان خسارت از آنها آگاهی دارند شاید زیان‌دیده و گروه‌های مختلف متوجه آنها نشوند. به این ترتیب متخلفان که به شرکت‌های بیمه دیگر مراجعه می‌کنند فراموش می‌کنند علامت‌ها را پاک‌سازی کنند و همین امر سبب افشا شدن تخلف آنها می‌شود.

تصویربرداری در صنعت بیمه با تصویربرداری صنایع دیگر بسیار متفاوت است. در صنعت بیمه چهار جهت اتومبیل تصویربرداری می‌شود که هنگام بازدید صدور از آن استفاده می‌کنیم.

گاهی اتومبیل‌ها را از تزئینات‌شان شناسایی می‌کنیم؛ مثلاً در تصویر اول برچسبی روی شیشه وجود دارد؛ ولی در خسارت آن تصویر وجود ندارد این امور سبب می‌شوند تا ما به سمت تحقیق و تفحص بیشتر و تحقیقات میدانی حرکت کنیم.

تخلفات در حوزه اتومبیل به همین‌ها محدود نمی‌شوند گاهی تعمیرگاه‌ها یا جرثقیل‌های حمل اتومبیل تبانی می‌کنند؛ اما همان‌طور که آقای توکلی بیان کردند تواتر بحث مالی، کمتر از بحث جانی است؛ چون خط‌کشی ریالی وجود دارد؛ اما این خط‌کشی در بخش جانی در اختیار کسی نیست؛ چون پزشکی قانونی و دیات بر اعداد تسلط دارند؛ از طرفی روش کشف خسارت معایب خاص خود را دارد.

معتقدم؛ در بخش درمان، برای هر عملیات پزشکی در هر بیمارستان فلوچارتی وجود دارد که بیمار بر اساس آن درمان می‌شود؛ اما برخی بیمارستان‌ها پروتکل‌های درمانی را رعایت نمی‌کنند و این نشان می‌دهد که قصد هزینه‌سازی دارند؛ مثلاً به بیماری که می‌تواند مایعات استفاده کند سرم تجویز می‌کنند یا به بیمار هزینه‌های القایی تحمیل می‌کنند. من به دوستان در حوزه درمان پیشنهاد کردم تا میز خدمتی را در بیمارستان‌ها ایجاد و بر پروتکل‌های درمانی نظارت کنند.

درباره بیمه‌های آتش‌سوزی باید بگویم که وقتی شرکت‌ها به مرحله ورشکستگی و بی‌ثباتی می‌رسند از راه‌های گوناگونی استفاده می‌کنند. امروز پروسه زمانی شرکت‌های بیمه برای پرداخت خسارت‌های سنگین زمان‌بر است؛ به همین دلیل توانسته‌اند مقابل بسیاری از تخلفات را بگیرند.

متقلبان سعی می‌کنند مسیرهایی را انتخاب کنند که کمترین درگیری را با مراجع قانونی دارد؛ بنابراین بیمه‌های اتومبیل کمترین درگیری را با مراجع قانونی دارند؛ ولی خسارت‌دیده در بیمه‌های آتش‌سوزی با نهادهای مختلفی از جمله آتش‌نشانی، پلیس و کلانتری درگیر است؛ از طرفی احتمال سرایت آتش به واحدهای مسکونی هم‌جوار و ایجاد خطرات جانی وجود دارد؛ به همین دلیل کمتر اتفاق می‌افتد. اخیراً یک مورد تقلب در حوزه بیمه‌های آتش‌سوزی کشف کردم و آن اینکه یک کارخانه صنعتی از دو واحد تشکیل شده بود که یک واحد بیمه داشت و یک واحد بیمه نداشت و واحدی که بیمه نداشت آتش گرفته بود و بیمه‌گذار برای دریافت خسارت، پلاک ثبتی دو واحد را جابه‌جا کرده بود؛ در این نمونه اگر کارشناسِ خسارت، پلاک ثبتی کل واحدهای آن کوچه را کنترل نکند تقلب کشف نمی‌شود.

تخلف و تقلب در بیمه‌های مهندسی کمتر است؛ چرا که قرارداد است که بیمه می‌شود. از این‌رو کار اجرا‌شده به پرداخت‌هایی که طبق صورت‌وضعیت‌ها و پیشرفت فیزیکی پروژه که پیمانکار اجرا کرده است، بستگی دارد؛ البته در بیمه‌نامه‌های مهندسی هم تخلف و تقلب وجود دارد؛ ولی تعدادشان بسیار اندک است.

شرایط بیمه‌نامه مهندسی، هنگام وقوع خسارت بسیار شفاف است؛ بنابراین کارشناسان بیمه خسارت، اولین چیزی که از بیمه‌گر می‌خواهند قرارداد نیست؛ بلکه بر اساس قراردادِ بیمه‌گذار رفتار و به نرخ قرارداد و پیشرفت فیزیکیِ پیمانکار در آن مقطع توجه می‌کنند و اگر پیمانکار کتمان کرد با صورت‌وضعیت‌هایی که کارفرما به او پرداخت کرده رجوع می‌کنند؛ به این ترتیب این وضعیت قابل شفاف‌سازی است؛ بنابراین متقلبان و متخلفان به بیمه‌های مهندسی وارد نمی‌شوند؛ چون تقلب و تخلف در این رشته مهندسی دشوار است.

* بیمه‌های مهندسی، بیمه‌گذاران بزرگ و حقوقی دارد که معمولاً خود را درگیر این مسائل نمی‌کنند.

شقاقی: دارندگان بیمه مهندسی بیمه‌گذار‌های بسیار بزرگی هستند؛ اما دانش بیمه‌ای بسیار پایینی دارند. بیمه‌گذار‌های بزرگ بیمه را شریک ایمنی خود نمی‌بینند؛ بلکه بیمه را به عنوان یک آیتم الزام‌آور قرارداد می‌شناسند و هنگام خسارت تصور می‌کنند که آن شرکت بیمه باید همه خسارت‌شان را جبران کند.

* آقای توکلی، وضعیت ایران در مقایسه با کشورهای دیگر در حوزه حادثه‌نمایی چگونه است؟ آیا مطالعاتی در حوزه تقلب در صنعت بیمه جهان انجام داده‌اید؟

توکلی: در مورد تقلبات و تخلفات در حوزه بیمه دوره‌هایی در کشور هندوستان برگزار شد؛ ولی آمار مقایسه‌ای میان شرکت‌های بیمه ایران با کشورهای دیگر در اختیار نداریم. مضاف بر اینکه بیشترین خسارت‌های ناشی از تقلب و تخلف، خسارت‌های بدنی است که قوانین ایران در نوع پرداخت با قوانین کشورهای دیگر متفاوت است؛ البته شاید به همین دلیل هم هست که مقایسه‌ای انجام نشده است؛ اما در کشورهای دیگر آمار و ارقام درباره تقلبات وجود دارد.

در قانون ایران الزاماتی خارج از اراده بیمه‌گر همچون تعیین خسارت دیه و حق بیمه وجود دارد؛ بنابراین با توجه به مواردی که بیان کردم قیاس ایران با کشورهای دیگر درست نیست یا اگر می‌خواهیم مقایسه‌ای انجام دهیم باید این تفاوت‌ها را مدنظر قرار دهیم.

* نزدیک بودن قوانین شرعی و بیمه‌گری ایران با کشورهای همجوار این مقایسه را امکان‌پذیر می‌کند.

توکلی: بدون شک کشورهای مختلف در سطح جهان با بحث تقلب و تخلف مواجه هستند؛ ولی آمار دقیقی از آنها در اختیار ندارم.

تا جایی که می‌دانم بسیاری از کشورها انجمنی به نام انجمن ضد کلاهبرداری بیمه‌ای دارند. هر چند در ایران نیز اقدامات خوبی همچون راه‌اندازی سیستم سنهاب صورت گرفته است که در بخش صدور به خوبی بیمه‌نامه‌ها را کنترل می‌کند و دامنه آن در حال گسترده شدن است.

* به نظرم تفاوت بسیاری میان سیستم سنهاب و انجمنی که منافذ را از طریق کارآگا‌هان بیمه‌ای کشف می‌کند وجود دارد؟

توکلی: آنچه بیان کردید خلأیی است در صنعت بیمه ایران، اما در حال حاضر بسیاری از شرکت‌های بیمه از افسرانی که تجربه این کار را دارند استفاده می‌کنند این افسران در رسیدگی به پرونده‌های خسارت مالی یا بدنی عملاً کار تحقیقی انجام می‌دهند؛ البته برخی کارشناسان همچون کارشناس رسمی دادگستری یا افسر راهور یا بازنشسته اداره آگاهی نیز از بیمه مرکزی مجوز دارند و به پرونده‌ها رسیدگی می‌کنند.

* آقای شقاقی نظرتان در این‌باره چیست؟

شقاقی: من مستقیماً وارد این تحقیقات نشده‌ام؛ اما با برخی شرکت‌های بیمه در ترکیه در ارتباط بودم و متوجه شدم که وضعیت بیمه در کشور نیمه‌پیشرفته‌ای همچون ترکیه کم از وضعیت ما نیست؛ آنجا هم تخلفات و تقلبات بسیاری در حوزه بیمه صورت می‌گیرد. معتقدم؛ این وضعیت بر تمام کشورهای سطح جهان حاکم است.

من در دهه ۸۰ با شرکت ارزیاب خسارت کانینگهام انگلستان در دفتر دبی همکاری می‌کردم و متوجه شدم این شرکت ارزیاب خسارت در بخش بیمه‌های باربری بنادر پرونده‌هایی دارد که ما در کشورمان نام آن را تقلب و تخلف می‌گذاریم؛ بنابراین نمی‌توان ادعا کرد که در دنیا چنین اتفاقی نمی‌افتد.

هک کردن خود نوعی تقلب و تخلف محسوب می‌شود؛ بنابراین تقلب و تخلف را می‌توان در طیف‌های مختلف به تمام صنایع نسبت داد؛ اما آمار دقیقی در این مورد ندارم؛ ولی از روز اولی که افتخار همکاری در بخش مالیِ حوزه اتومبیل مجموعه «سامان‌نگار ایرانیان» را داشتم یک سیستم نرم‌افزاری تولید کردم تا ماژول اطلاعاتی هر آنچه به مجموعه ارجاع می‌شود در آنجا ثبت شود؛ به تعبیر دیگر فراتر از مجموعه‌های دیگر عمل کردیم؛ مثلاً شماره فرد، شماره شناسنامه، شماره کد ملی، شماره پلاک، شماره شاسی و … را ثبت می‌کنیم.

این سیستم از سال ۸۹ فعال است و بعد از یک الی دو سال پرونده‌هایی را که قبلاً ثبت و به دلیل تقلب غیر قابل پرداخت بودند اعلام می‌کند؛ مثلاً اتومبیلی که در شرکت بیمه‌ای بیمه است و مجدداً در شرکت دیگری تشکیل پرونده می‌دهد و با ارزیاب خسارتی که قبلاً با او همکاری می‌کرد مواجه می‌شود یا با شماره موبایل تکراری و نام یا اتومبیل دیگری مراجعه می‌کند؛ به این ترتیب سیستم مشخص می‌کند که این خودرو یا شخص سابقه دارد و ما را به پرونده‌ای که قبلاً تشکیل داده بازمی‌گرداند؛ اما این روند دال بر اینکه این شخص تقلب مجددی مرتکب شده نیست؛ ولی ما را حساس‌تر می‌کند تا بررسی بیشتری انجام دهیم.

از سال ۹۳ تا به امروز سالانه آماری تهیه و به صورت ماهانه گزارشاتی را برای کارفرما ارسال می‌کنیم. از سال ۹۳ تا به امروز متوسط پرونده‌های ۱۵ شرکت بیمه در بخش اتومبیل ۹۰ الی ۱۰۰ هزار پرونده است که حدود ۱۸ درصد پرونده‌ها به دلایل مختلف از جمله نداشتن پوشش، پایان اعتبار بیمه‌نامه و … غیر قابل پرداخت هستند و آمار پرونده‌هایی که به دلیل تقلب و تخلف غیر قابل پرداخت هستند ۵/۴ الی ۶ درصد است؛ البته باید به این نکته نیز اشاره کنم که ممکن است پرونده‌هایی هم غیر قابل پرداخت یا تقلبی باشند که از سیستم «سامانه‌نگار ایرانیان» عبور کرده است و ما متوجه آن نشده‌ایم؛ چون سیستم هوشمند نیست بالاخره منابع انسانی آن را هدایت می‌کنند. به این ترتیب این آمار می‌توانند دقیق نباشند.

اخیراً نام کاربری و کلمه عبوری را در اختیار کارفرمایان‌مان قرار داده‌ایم تا شماره شاسی یا شماره موتور اتومبیل کسانی را که برای اولین بار صدور انجام می‌دهند، ثبت کنند و سوابق خسارتی آنها را بدون ذکر جزئیات در اختیار داشته باشند؛ ولی امروز استفاده بیشتری از آن می‌کنند تقریباً همه ارزیابان خسارت این سامانه را در اختیار دارند و می‌توان گفت که ۴۰ شرکت‌ ارزیابی خسارت به این سیستم مجهز هستند؛ اگر شرکت‌های بیمه و به ویژه نهاد ناظر به اجماع برسند که از این سیستم استفاده و گزارشاتی را تولید کنند، می‌توان بخشی از درگاه‌های ورود افراد متقلب را بست.

* آقای توکلی، ساختار تشکیلاتی صنعت بیمه و نهادهای مرتبط با صنعت بیمه را چگونه آسیب‌شناسی می‌کنید؟

توکلی: اقدامات بسیاری برای آسیب‌شناسی صورت گرفته است؛ مثلاً سامانه‌هایی از جمله سامانه سنهاب و کد یکتا شکل گرفتند؛ از طرفی اقدامات بازدارنده در حال گسترش است. رئیس کل محترم بیمه مرکزی نیز اقداماتی همچون ایجاد کمیته بررسیِ تقلب و تخلفات بیمه‌ای دارند که مسائل مرتبط به این موضوعات را گزارش و بررسی می‌کند.

* این کمیته در بیمه مرکزی تشکیل شده است؟

توکلی: بله در بیمه مرکزی تشکیل شده است و از شرکت‌های مختلف بیمه‌ای عضو این کمیته هستند که مسائل مختلف را بررسی می‌کنند. موضوعات مختلفی در سامانه سنهاب منعکس و بررسی می‌شوند؛ بنابراین اقدامات بسیار خوبی انجام شده است؛ ولی همه این موارد با مشکلاتی مواجه هستند. آنچه در قانون و در ماده ۴۱ قانون بیمه شخص ثالث آمده است اینکه باید یک سری الزامات برای نهادها و سازمان‌هایی که مرتبط با این امور هستند پیش‌بینی شود؛ اگر وظایف و تکالیف، شرح وظایف، ساختار و سامانه جامعی که برای نهادها پیش‌بینی شده عملیاتی شود کمک می‌کند.

* این قانون تصویب شده اما اجرایی نشده است؛ حتی متولی نیز نهاد مشخصی نیست. آیا این قانون مشکلاتی دارد که سبب شده مکانیسم‌های لازم ایجاد نشود؟

توکلی: قطعاً ایرادهای هر قانونی پس از اجرا شدن مشخص می‌شود و این پروسه زمان‌بر است.

* از تصویب این قانون چندین سال می‌گذرد.

توکلی: درست است. یکی از مطالبات صنعت بیمه، اجرای ماده ۴۱ قانون بیمه است. حال اینکه چرا در این‌باره تعلل صورت گرفته است باید از نهادها سؤال و جلسات هم‌اندیشی برگزار شود تا این قانون اجرا شود. خساراتی که از طریق تقلب و تخلف ایجاد می‌شوند هزینه سنگینی بر دوش جامعه می‌گذارند؛ از طرفی این موضوع عاملی می‌شود تا مردم حتی افراد کم ریسک آسیب ببینند. یکی از عواقب آن افزایش حق بیمه است؛ چون حق بیمه بر مبنای خسارت‌ها تعیین می‌شود.

پیشنهادم این است که نهادهای مرتبط در جلسه‌ای حضور یابند تا مشکلات مرتفع و سامانه هر چه زودتر راه‌اندازی شود.

* تقلب و تخلف را نمی‌توان به طور کامل حذف کرد؛ ولی حداقل می‌توان از وقوع بیش از اندازه آن پیشگیری کرد. حال سؤال من این است که صنعت بیمه چقدر توانسته در این زمینه ورود کند و چقدر در مدیریت ریسک تأثیر دارد؟

شقاقی: با توجه به آیین‌نامه‌ای که در این مورد وجود دارد، می‌توان مدیریت ریسک را از طریق صنعت بیمه و شرکت‌های بیمه پیگیری کرد. آیین‌نامه مدیریت ریسک مصوب شده و شرکت‌های بیمه پیگیر این موضوع هستند. در حوزه تقلبات و تخلفات مدیریت ریسک انجام می‌شود؛ مثلاً در حوزه مالی و حوزه بدنه برای انجام صدور، بازدید اولیه با تهیه عکس را الزامی کرده‌ایم. در حوزه خسارت‌های بدنی کارشناس مدارک بالینی، پزشک قانونی و رأی صادره را مورد بررسی قرار می‌دهیم؛ گاهی از پزشکانی استفاده می‌شود که پزشکِ پزشکیِ قانونی هستند؛ ولی از آنها به عنوان پزشک معتمد شرکت نیز نام برده می‌شود.

از موارد دیگر، ماده ۵۰ قانون است که شرکت‌های بیمه را به جلسه رسیدگی به پرونده‌ها دعوت می‌کند و اینجاست که شرکت‌های بیمه باید کارشناسان مجرب و متخصصی را که به مسائل فنی و حقوقی آشنا هستند، بفرستند؛ در صورتی که کارشناس مجرب نداشته باشند باید تحت آموزش‌های لازم قرار گیرند.

در خسارت‌های مالی می‌توان موارد بسیاری را به عنوان الزام، قبل از صدور بیمه‌نامه تعیین کرد. در خسارت بدنه با توجه به ظرفیتی که ماده ۵۰ ایجاد می‌کند و با توجه به اینکه شرکت‌های بیمه مراجع را دعوت می‌کنند، صنعت بیمه می‌تواند آموزش‌های لازم را به کارشناسان خود ارائه دهد تا پیشگیری‌ای که مد نظرمان است محقق شود.

* آقای شقاقی، شرایط ساختار تشکیلاتی صنعت بیمه چقدر برای نفوذ به تخلف و تقلب مهیاست؟

شقاقی: اگر به دهه ۷۰ یا ۸۰ مراجعه کنیم متوجه می‌شویم؛ امروز صنعت بیمه یکی از صنایع پیشتاز در حوزه استفاده از تکنولوژی‌های آی‌تی است؛ امروز از میزان تمایل و امید به وصول چنین تقلباتی در میان افراد کاسته شده است؛ ولی هنوز افرادی وارد می‌شوند و در شرایط مختلف این کار را انجام می‌دهند.

* صنعت بیمه به دلیل موضوعی همچون دیه از این منظر آسیب‌پذیر است. این موضوع یک موضوعی خارج از صنعت بیمه است و نمی‌توان اقدامی برای آن انجام داد.

شقاقی: متأسفانه آنچه به خارج از صنعت بیمه مربوط می‌شود خلأ‌هایی ایجاد می‌کند که متخلفان و متقلبان از آن استفاده می‌کنند. در دهه اخیر ۷۰ الی ۸۰ درصد سیستم‌های آی‌تی‌مان سبب کاهش میزان تخلفات و تقلبات شده است.

چرا ماده ۴۱ به کندی اجرا می‌شود؟ علت آن این است که تلاقی اجرای این ماده به نهادهای مختلف بازمی‌گردد. اتصال این نهادها به زیرساخت‌های خاصی نیاز دارد؛ مثلاً درگاه دولتی‌ای که ایجاد شده هنوز ناقص است؛ بسیاری از بخش‌های دولتِ الکترونیک شفاف نیست، قابلیت دسترسی دائمی ندارد، پشتیبانی خوبی ندارد؛ ولی پیشرفت خوبی کرده است. یک زمانی مجبور بودیم برای استعلام بیمه‌نامه از یک شرکت بیمه نامه‌نگاری کنیم؛ اما امروز به این شکل نیست. معتقدم؛ همیشه نباید انتقاد کرد باید به اقدامات خوب هم توجه داشت.

نهاد ناظر خوب عمل کرده است؛ اگر متولی ماده ۴۱ را صنعت بیمه قرار می‌دادند خیلی زودتر اجرایی می‌شد؛ ولی چون با سازمان‌ها و مراجع دیگر تلاقی می‌کند از ید اختیار صنعت بیمه خارج می‌شود در صورتی که خود تشنه این قضیه است.

* این ماجرا به صنعت بیمه و اقتصاد کشور ضرر وارد می‌کند.

شقاقی: ضرر صنعت بیمه یک طرف قضیه است؛ بیمه بستر اصلی اقتصاد کشور محسوب می‌شود؛ وقتی بیمه ضعیف باشد اقتصاد و سبد خانوار آن کشور ضعیف می‌شود. معتقدم؛ این تخلفات به اجتماع آسیب می‌رسانند.

* نظرتان در مورد مدیریت ریسک چیست؟

شقاقی: اخیراً صنعت بیمه به سمت مدیریت ریسک حرکت کرده است؛ چرا که طی دو الی سه سال اخیر شاهد این هستیم که شرکت‌های بیمه در سندیکا و حتی کارگروه‌های مختلف به این موضوع می‌پردازند؛ حتی مقام ناظر نیز جلسه‌ای در این رابطه با حضور مدیران عامل شرکت‌های بیمه برگزار کرد و به بحث چگونگی تشکیل شرکت‌های مدیریت ریسک که به صورت تخصصی به مدیریت ریسک بپردازند و از ارزیابان خسارت جدا باشند، پرداخت. در این جلسه راهکارهای مختلف، ارائه و مقدمات و اصول تشکیل این شرکت‌ها بیان شد از طرفی در مورد اینکه نهاد ناظر باید این شرکت‌ها را همانند ارزیابان خسارت ببیند و برای‌شان مجوز و پروانه صادر کند یا خیر بحث شد.

مهم‌ترین نکته در رابطه با مدیریت ریسک، امکانات است؛ مثلاً برای یک صنعت، از طریق فرمول‌ها ارزیابی ریسک انجام می‌دهیم و به EMLمی‌رسیم؛ سپس راهکارهایی را به واحد توصیه می‌کنیم. این راهکارها و توصیه‌ها جنبه مالی دارند. اینکه یک صنعت که کار تولید انجام می‌دهد در یک اقتصاد بیمار، هزینه هنگفتی بیاورد و بودجه‌بندی کند و سطح ایمنی را بالا ببرد؛ به ندرت در مجموعه صنایع این الزامات و توصیه‌ها رعایت می‌شود روش‌های ما بار مالی برای صنایع مختلف دارد و صنایع مختلف نیز در لحظه وقوع خسارت تمام امیدشان به صنعت بیمه است و با بیمه‌نامه‌ای که صادر می‌شود می‌خواهند ریسک اقتصادی‌شان را به طور کامل تحت پوشش قرار دهند و حاضر نیستند هزینه‌ای کنند. بخشی از این موضوع به فرهنگ و بخش دیگر به اقتصاد صنعت بازمی‌گردد.

* صنعت بیمه در بحث مقررات ورودی خلأ دارد؛ حتی در دادگاه‌ها به نمایندگان صنعت بیمه توجه مورد نظر نمی‌شود. کشورهای مختلف، انجمن کارآگاهان دارند که تقلب و تخلفات را شناسایی می‌کنند و گاهی این انجمن‌ها برای جلوگیری از تقلبات و تخلفات آیین‌نامه‌هایی به نهاد نظارتی پیشنهاد می‌دهند و نهاد نظارتی نیز قوانین جدیدی وضع می‌کند تا راه‌های تقلب و تخلف بسته شود. چنین مواردی در صنعت بیمه ایران وجود ندارد. ما از داشتن یک گروه قضایی که به صنعت بیمه اشراف داشته باشد برخوردار نیستیم و همین امر سبب می‌شود نمایندگان و کارشناسان شرکت‌های بیمه مرتب به دادگاه‌ها و دادسراها برای اثبات مواردی رجوع کنند نظرتان در این باره چیست؟

توکلی: احصاء ماده ۵۰ می‌تواند در این زمینه به شرکت‌های بیمه کمک کند. این ماده در حال اجرا شدن است.

وقتی حادثه‌ای روی می‌دهد مراجع از شرکت‌های بیمه دعوت به عمل می‌آورند و کارشناسان شرکت‌های بیمه در جلسه حضور پیدا می‌کنند؛ اگر کارشناسان به مسائل بیمه‌ای و فنی و حقوقی اشراف داشته باشند به تصمیم‌گیری‌ها و فرآیندهای رسیدگی کمک بسیاری می‌کنند؛ اما اگر اشراف نداشته باشند و صرفاً بخواهند یک حضور فیزیکی داشته باشند عملاً نمی‌توانند تأثیرگذار باشند. این ماده قانونی بسیار خوب است؛ اما به تمرکز بیشتری نیاز دارد.

درباره دادگاه‌های تخصصی هم باید بگویم که دادگاه‌های تخصصی بیمه عملاً در دستور کار مراجع قضایی است.

* دادگاه‌های تخصصی بیمه هنوز اجرایی نشده‌اند.

توکلی: دادگاه‌های تخصصی بیمه در بعضی از استان‌ها اجرا شده‌اند منتها اجرای دستورالعمل‌ها و مبانی می‌تواند به صنعت بیمه کمک کند. با تصویب این قانون بسیاری از خلأ‌ها و شکاف‌ها عملاً از بین می‌روند و رویه‌های قضایی خود را پیدا می‌کنند. در کنار همه اینها صنعت بیمه باید جلسات هم‌اندیشی بیشتری برگزار کند؛ به عبارت ساده‌تر تعاملات و هم‌افزایی بیشتری با نهادهای مرتبط از جمله مراجع قضایی داشته باشد که قطعاً استقبال می‌شود.

* به نظرتان تشکیل انجمن کارآگاهان بیمه‌ای در ایران میسر خواهد بود؟

توکلی: تشکیل انجمن کارآگاهان بیمه‌ای به قوانین هر کشور بستگی دارد باید توجه داشت که آیا قوانین کشور اجازه ورود به این مسائل را می‌دهد یا خیر؟ این انجمن‌ها و تشکلات در سندیکا و بیمه مرکزی تشکیل و پیگیری و بررسی می‌شوند و شرکت‌های بیمه و صنعت بیمه نیز در حد بضاعت در تلاش‌اند تا مقابل خسارت‌های غیر واقعی را بگیرند؛ ولی اینکه بخواهیم یک کارآگاه خصوصی داشته باشیم باید بستر حقوقی آن فراهم باشد؛ البته از بسیاری از کارشناسان کمک می‌گیریم؛ اما تشکلی که مراجع رسماً نظر آنها را بپذیرند، نداریم.

شقاقی: پیشنهادم این است که قوه قضائیه همچون دادگاه ویژه روحانیت و دادگاه انقلاب، دادگاه ویژه بیمه‌ای ایجاد کند و قضاتی که در این دادگاه‌ها فعالیت می‌کنند نه تنها در حوزه حقوقی بلکه در حوزه بیمه‌ای هم آموزش ببینند و چند سالی در صنعت بیمه فعالیت کنند.

توکلی: امروز بعضاً در بعضی از دادگاه‌ها یا در شورای حل اختلاف از رؤسای شعب به عنوان مشاور استفاده می‌کنند.

* آقای توکلی، پیشنهاد شما در گذشته مطرح شده اما بازطرح آن بسیار خوب است. ایجاد دادگاه‌های ویژه صنعت بیمه سال‌هاست که مطرح می‌شود و هنوز هم مطرح می‌شود و معتقدم شورای حل اختلاف جایگاه دادگاه ویژه را ندارد.

توکلی: قوه قضائیه پیگیر این موضوع است. شاید تا به امروز به نتیجه مورد نظر دست نیافته باشد؛ ولی به این سمت حرکت می‌کنیم و این اتفاق در آینده‌ای نزدیک رخ خواهد داد و باید به صورت تخصصی دعاوی بیمه‌ای مورد رسیدگی قرار گیرند؛ امروز نمی‌توان انتظار داشت که قضات در همه حوزه‌ها اشراف کامل داشته باشند و همین امر می‌طلبد که صنعت بیمه پیش‌قدم و پیش‌گام شود.

* نقش فناوری را چقدر در مکانیزم پیشگیری از حادثه‌نمایی و کمک به کشف تقلب مؤثر می‌دانید از طرفی چقدر صنعت بیمه در این زمینه موفق بوده است؟

شقاقی: تکنولوژی خوب است؛ ولی اعتقاد ندارم که با استفاده از تکنولوژی می‌توان تقلب و تخلف را به صفر رساند یا کم کرد. تکنولوژی ابزار است؛ مثلاً تعداد دوربین‌های مدار بسته در سطح شهر و داخل منازل افزایش پیدا کرد تا از میزان سرقت‌ها و تخلفات کاسته شود؛ اما در دوره‌ای کم شد؛ ولی در شرایط دیگری شاهد افزایش سرقت‌ها هستیم.

ایران کشوری با ۸۰ میلیون جمعیت باهوش است که بخش اعظمی از این جمعیت به سازندگی و سلامت اعتقاد و درصدی به تقلب و تخلف گرایش دارند و راهکارهای دور زدن سیستم را پیدا و از خلأها استفاده می‌کنند. در دهه ۸۰ و ۹۰ سرعت استفاده از تکنولوژی آی‌تی بسیار افرایش یافت؛ ولی به دلایل مختلف سیاسی و تحریم‌های اقتصادی هنوز از تکنولوژی دنیا عقب هستیم؛ حتی اگر عقب هم نباشیم امکان استفاده از تکنولوژی را نداریم؛ بنابراین در مجموعه تحت مدیریت خود سعی کرده‌ام به منابع انسانی‌مان، مهارت‌های تخصصی تقلب‌شناسی را آموزش و آنها را در شرایط خاصی قرار دهم تا بدون وجود ابزار بتوانند کار خود را انجام دهند؛ مثلاً برای بحث اصالت حادثه از یک متد بسیار ساده و پیش‌پا افتاده استفاده و به کارشناسان کل کشور اعلام کردم که از دو ماکت که شبیه اتومبیل است برای صحنه‌سازی استفاده کنند. این روش تا حدودی دید کارشناسان ما را در پرونده‌ها باز می‌کند که اصلاً چنین ضربه و حادثه‌ای امکان چنین خسارتی را ایجاد می‌کند یا نه. این ابزارها ساده هستند و من معتقدم نباید خود را به تکنولوژی متکی کنیم؛ بلکه باید از تخصص و هوش افراد بهره ببریم.

* بخشی از تقلب‌ها در شعب شرکت‌های بیمه اتفاق می‌افتد. استفاده از اپ‌های مختلف می‌تواند به کاهش خطای انسانی کمک کند.

شقاقی: صنعت بیمه ایران هم از تکنولوژی استفاده می‌کند شرکت‌های بیمه و ارزیابان خسارت نیز اپ‌های خوبی دارند. ما به عنوان ارزیابان خسارت در کنار صنعت بیمه هم‌افزایی می‌کنیم و هر چه داریم به شرکت‌های بیمه ارائه می‌دهیم.

* شما یک سیستم نرم‌افزاری خوبی دارید و خوب است که با سامانه سنهاب مرتبط شوید؛ چون تمرکز دیتا و جمع‌آوری سالم اطلاعات می‌تواند به صنعت بیمه کمک شایانی کند.

شقاقی: به مرور این اتفاقات می‌افتد و نهاد ناظر به این نتیجه می‌رسد که باید ارزیابی خسارت را در یک سری از اطلاعات مشترک کند؛ البته ما خودمان این کار را انجام می‌دهیم و اطلاعات خروجی سیستم‌مان را روی سامانه سنهاب می‌گذاریم. چنانچه اگر سی و یکم هر ماه گزارشات‌مان را تولید نکنیم پرونده و مجوز فعالیت‌مان توسط سامانه سنهاب بررسی می‌شود.

* چون شما در جریان بیشتری از تقلبات و تخلفات هستید؛ بنابراین انتقال تجربیات شما بسیار مفید است.

شقاقی: یک پرونده تخلف را صرفاً یک ارزیاب خسارت کشف نمی‌کند؛ بلکه ارزیاب خسارت با کمک بیمه‌گر به آن پی می‌برد؛ چون ابزارهای کشف در اختیار ارزیابان خسارات نیست؛ بنابراین این کار تیمی محسوب می‌شود. به نظرم نسبت به سال‌های گذشته شاهد کنترل‌های بیشتری در صنعت بیمه هستیم. متقلبان و متخلفان از روش‌های پیش‌پا افتاده قبلی استفاده نمی‌کنند و روش‌های جدیدی به کار می‌برند که ما هم با اولین ضربه خوردن سراغ آن روش‌ها می‌رویم.

* استفاده از آی‌تی راه را برای متقلبان و متخلفان باز می‌کند و این وظیفه سازمان‌هاست که هوشمند باشند و نرم‌افزارهای خود را به‌روزرسانی کنند و از روش‌های جدید بهره ببرند.

توکلی: در تکمیل صحبت‌های آقای شقاقی باید بگویم که منابع انسانی و آی‌تی دو بال صنعت بیمه و لازم و ملزوم یکدیگرند. اپ‌های موجود در شناسایی تقلب و تخلف کمک بسیاری می‌کنند. در کنار آن نیز باید افراد متخصص حضور داشته باشند به صرف یک نرم‌افزار نمی‌توان مشکلات را حل کرد؛ بلکه در کنار نرم‌افزار باید افراد متخصص حضور داشته باشند تا از ارتباط‌های نرم‌افزاری به خوبی بهره‌برداری و خروجی خوبی از آن کسب کنند. به نظرم نرم‌افزارها جزو ضروریات صنعت بیمه هستند و دنیا به این سمت حرکت کرده است و ما نیز باید به این سمت حرکت و سیستم‌های نرم‌افزاری‌مان را به روز کنیم و در کنار آن کارشناسان باید آموزش‌های لازم را ببینند. همان‌طور که بیان کردم اینها دو بال صنعت بیمه هستند و باید باشند تا ما بتوانیم آنچه مورد انتظار است عملیاتی کنیم.

* آیا در این زمینه در شرکت بیمه البرز برنامه‌هایی دارید؟

توکلی: اخیراً با شرکت‌هایی که نرم‌افزار تولید می‌کنند جلساتی برگزار و اپ‌هایی را خریداری کردیم و سعی داریم از میزان خطاهای انسانی بکاهیم و بیشتر از سیستم‌های نرم‌افزاری استفاده کنیم.

منبع:ریسک نیوز