نهاد ناظر برای بیمه درمان آستین هایش را بالا بزند
پزشکان و بیمه گران دور یک میز؛
اقتصادناب_از مواردی که تا به امروز مغفول مانده است و کم‌کم بر اساس بالا رفتن ضریب خسارت‌ها مجبوریم به سمت آن حرکت کنیم «اعتبارسنجی» است؛ ولی در شرایط فعلی شرکتهای بیمه نمی‌توانند برای بیمه‌گذاران خود اعتبارسنجی کنند؛ چون با ۵ الی ۱۰ هزار تومان افزایش حق بیمه از یک شرکت بیمه به شرکت بیمه دیگری کوچ می‌کنند.//
کور اینشورنس درمان تدوین شود و از طرف دیگر نهاد ناظر باید آستین‌هایش را بالا بزند و به شکل جدی‌تر وارد این قضیه شود.بخشی از مشکلات ما در سال‌های اخیر ناشی از کمرنگ شدن حضور دستگاه‌های ناظر است./ تقاضای القایی منجر به رشد غیرقابل کنترل هزینه‌ها، تحمیل هزینههای غیرضروری و در نهایت فشار مضاعف مالی بر سازمان‌های بیمه‌گر می‌شود.
به گزارش اقتصادناب به نقل از بیمه داری نوین پدیده رقابت‌های ناسالم و افزایش ضریب خسارت درمان سال‌هاست که گریبانگیر این رشته زیان ده است که تا کنون به تصمیم گیری عاجلی در سندیکای بیمه گران نینجامیده اما این درد همیشگی سبب شده رشته درمان دچار روزمرگی شود که ضعف تعاملات بهینه میان صنعت بیمه و مراکز درمانی بدین چالش ها افزوده است.
در حالیکه مراکز درمانی از خدمات بیمه گران رضایت ندارند ، شرکتهای بیمه نیز از تدوین گاید لاین ها توسط وزارت بهداشت و مراکز درمانی بدون مشارکت بیمه گران گلایه مندند.
ضمن اینکه بیمه گران معتقدند، هزینه های القائی و فقدان سیستم یکپارچه اعتبار سنجی بیماران منجر به رشد غیر قابل کنترل هزینه ها و افزایش ضریب خسارت سازمان های بیمه گر شده است.
برای بررسی این چالش ها میز سخنی با حضور دکتر صفائی مدیر بیمارستان توس ، محمد حسن اناری مدیر کل بیمه های اشخاص بیمه ایران ،فرهاد اسکندری مدیر بیمه های درمان شرکتبیمه سامان و حسین عبدالوند مدیر بیمه های درمان شرکت بیمه کوثر را می خوانیم:
* در ابتدا به محور اول یعنی ترکیب استفاده از بیمه‌های تکمیلی توسط مردم بپردازیم.
صفایی: همان‌طور که در محورها بیان شد در این حوزه با سه بخشِ مردم، درمان‌گر و بیمه مواجهیم. در همه جای دنیا در حوزه درمان باید از بیمه‌های قوی استفاده شود؛ چون هر قدر بیمه‌ها قوی‌تر باشند رابطه مالی مرکز درمانی یا پزشک به هر نحوی با بیمار کمرنگ‌تر می‌شود و قطع شدن این رابطه نهایت آرزوی ماست و نتیجه آن اعتماد بیشتر میان بیمار و طبیب است که نمونه آن در اکثر کشورهای پیشرفته انجام شده و ثمرات آن به کل جامعه رسیده است.
* مردم از چه ترکیبی از بیمه‌های تکمیلی استفاده می‌کنند؟
صفایی: ما دو بیمه داریم؛ بیمه پایه و بیمه مکمل. بیمه‌های پایه قریب به اتفاق جمعیت را پوشش می‌دهند؛ مثل بیمه‌های سلامت، تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و … . بیمه‌های تکمیلی اختیاری هستند؛ مثلاً یک بیمارستان یا اداره ۵۰ درصد هزینه بیمه تکمیلی را به پرسنل کمک می‌کند تا آنها تشویق شوند خود و خانواده‌شان را بیمه تکمیلی و از مزیت آن استفاده کنند. آمارها نشان می‌دهد که استقبال از بیمه‌های تکمیلی به علت مشکلات اقتصادی اندکی کاهش یافته است و باید با سیاست‌های تشویقی، استقبال از این نوع بیمه را افزایش داد.
اناری: بیمه پایه شامل بیمه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی نیروهای مسلح، کمیته امداد حضرت امام و بیمه سلامت است. از دهه ۶۰ به بعد که فاصله تعرفه میان بخش دولتی و خصوصی کم‌کم بیشتر شد نیاز احساس شد که باید صنعت بیمه وارد این مقوله شود و محصولی را به عنوان بیمه تکمیلی عرضه کند. هر قدر که جلوتر رفتیم فاصله تعرفه بخش دولتی و خصوصی بیشتر و این نیاز پررنگ‌تر شد.
در ابتدا فقط چهار شرکت بیمه دولتی ایران، دانا، البرز و آسیا در این زمینه فعالیت می‌کردند؛ ولی به مرور از اواخر دهه ۸۰ شرکتهای خصوصی نیز پا به عرصه فعالیت در این زمینه گذاشتند. متأسفانه اتفاق نامبارکی که افتاد این بود که همزمان با ورود بخش خصوصی به این عرصه و برای پر و بال گرفتن بخش خصوصی، نظام تعرفه حذف و همین امر سبب برخی آشفتگی‌ها و نابسامانی‌ها در این حوزه شد. یکی از مسائلی که صنعت بیمه تقریباً در همه موارد با آن دست به گریبان است پدیده نرخ‌شکنی است. متناسب با افزایش تورم و متناسب با بالا رفتن افزایش کیفیت خدمات، حق بیمه‌ها رشد پیدا نمی‌کنند.
در مورد دسته‌بندی‌ها باید بگویم که مشتریِ عمده بیمه‌های تکمیلی در ابتدا سازمان‌ها و ادارات بودند و این امر به هر گروهی که خواهان بود تعمیم پیدا کرد. گروه از نظر صنعت بیمه کسانی هستند که به قصد خرید بیمه دور هم جمع نشده‌اند؛ مانند اتحادیه‌ها، اصناف، کارکنانی که در یک اداره یا سازمان کار می‌کنند؛ مثل پرسنل بیمارستان‌ها، خبرگزاری‌ها، جامعه هنری و … .
تعهداتی که در ابتدا خریداری می‌شد بیشتر هزینههای بستری و بیمارستانی بود؛ ولی کم‌کم از اوایل دهه ۹۰ بحث دارو، ویزیت و دندانپزشکی هم پررنگ شد. در ابتدا بیش از ۷۰ الی ۸۰ درصد تعهدات یک قرارداد را هزینههای بستری و بیمارستانی تشکیل می‌داد؛ ولی امروز آمارها نشان می‌دهد که بیش از ۵۰ درصد خسارت‌ها مربوط به ویزیت دارو، دندانپزشکی و عینک است؛ البته این آمار با توجه به سبک و ذائقه بیمه‌گذاران و عملکرد شرکتهای بیمه متفاوت است؛ اما آنچه می‌توان به جرأت به آن اشاره کرد اینکه سهم هزینههای بستر بیمارستانی به زیر ۲۰ الی ۲۵ درصد رسیده است.
* چرا چنین اتفاقی افتاده است؟
اناری: چون سطح آگاهی‌ها افزایش یافته است و مردم احساس می‌کنند که نیاز به مراقبت بیشتر دارند و هزینههای درمان و بهداشت فردی برای‌شان مهم است.
* بیمه‌های تکمیلی برخی از بیماری‌های روحی و روانی را تحت پوشش قرار نمی‌دهند.
اناری: ما گرفتار مسائل روزمره شده‌ایم. پدیده رقابت منفی و ضرایب بالای خسارت درمان سبب شده است تا کمی از نیازهای روز غفلت کنیم. آیین‌نامه ۷۴ آخرین مصوبه شورای عالی بیمه است؛ ولی متأسفانه بیش از هفت سال عمر دارد و هنوز به‌روز نشده است. هر چند این به‌روزرسانی مورد درخواست سندیکای بیمه‌گران نیز هست. در همین راستا و برای پوشش درمانی موارد مغفول اواخر سال گذشته توسط سندیکا تعهداتی تعریف و برای آنها نرخ و شرایط فنی محاسبه شد؛ ولی به‌رغم تصویب سندیکا هنوز به تصویب شورای عالی بیمه نرسیده و آیین‌نامه بازنگری نشده است.
* آقای اسکندری، لطفاً به دسته‌بندی دقیق‌تری از دو زاویه یکی بیماری‌ها و دیگری ترکیب بیمه‌شونده‌ها اشاره کنید.
اسکندری: در بخش خدمات درمانی به جز بیمه‌گرانِ پایه، دسته‌بندی گروه‌ها، بیماری‌ها و تعهدات نیز مطرح است. آمار و ارقام در شرکتهای گوناگون متفاوت است؛ ولی در حالت عادی و به صورت میانگین ۳۰ درصد است. در تعرفه‌های پاراکلینیکی و سرپایی همچون ویزیت دارو، دندانپزشکی، عینک و … ۷۰ درصد است و از همه مهم‌تر اینکه در ۱۰ سال اخیر در سالنامه بیمه مرکزی، میانگین ضریب خسارت صنعت بیمه در بخش درمان ۹۵ درصد اعلام می‌شود که بیشترین ضریب ریسک مختص بخش دندانپزشکی است؛ پس از آن بخش خدمات دارو و تجهیزات لوازم مصرفی قرار دارد. امروز ویزیت دارو نرخ روزانه ندارد؛ بلکه به سرعت تغییر می‌کند. آخرین آمار ضریب ریسک تجهیزات لوازم مصرفی که در سندیکا مطرح شد در خوشبینانه‌ترین حالت ۱۵۹ است.
* آقای عبدالوند، لطفاً به سهم هزینههای پرداختی درمان اشاره کنید.
عبدالوند: به صورت تقریبی سهم هزینههای پاراکلینیکی و بیمارستانی به ترتیب ۷۰ و ۳۰ درصد است.
* ۷۰ درصد چگونه تفکیک می‌شود؟
عبدالوند: تعهد دندانپزشکی بیشترین سهم را به خود اختصاص می‌دهد و پس از آن تعهد ویزیت حدود ۱۱ درصد و به همین ترتیب تعهد آزمایش و دارو بیشترین سهم را دارند که این آمار اهمیت تعهد دندانپزشکی را نمایان می‌کند.
* بنابراین معتقدید که از آن ۷۰ درصد بخش بیشتری به دندانپزشکی اختصاص می‌یابد؟
عبدالوند: بله درست است. با اینکه بیمه نیروهای مسلح دندانپزشکی را تحت پوشش قرار می‌دهد؛ ولی از آن ۷۰ درصد، دندانپزشکی بیشترین قسمت را به خود اختصاص می‌دهد.
مردم در دهه‌های گذشته به اقدامات پیشگیرانه در بخش دندانپزشکی توجه نمی‌کردند و این امر باعث شد که امروز بخش عمده‌ای از افراد جامعه نیاز به درمان در بخش دندانپزشکی داشته باشند. از سوی دیگر پایین بودن تعهدات بیمه‌گران اولیه باعث می‌شود بیشتر بار این هزینه‌ها بر دوش بیمه‌گران تکمیلی باشد که با افزایش فرهنگ پیشگیری در بخش بهداشت دهان و دندان این هزینه‌ها در درازمدت کاهش پیدا خواهد کرد.
* بعد از دندانپزشکی کدام بخش بیشترین درصد را به خود اختصاص می‌دهد؟
عبدالوند: بعد از دندانپزشکی ویزیت، دارو و آزمایش بیشترین درصد را به خود اختصاص می‌دهند.
* در بخش دندانپزشکی ترتیب خاصی وجود دارد؟
عبدالوند: ترمیم دندان بیشترین آمار را به خود اختصاص می‌دهد و خدمات درمان ریشه و پروتز مانند روکش پس از آن در رتبه‌های بعدی قرار دارند؛ البته برخی از این خدمات القایی محسوب می‌شوند؛ به تعبیر دیگر توسط پزشک یا بیمار القا می‌شود؛ زیرا این پوشش را در اختیار خود می‌داند؛ به عبارت دیگر به دلیل پایین بودن سطح آگاهی از بیمه و همچنین قیمت بالای خدمات، هزینههای القایی ایجاد می‌شوند.
* هزینههای القایی به چه معناست؟
عبدالوند: هزینههای القایی، هزینههای غیرضروری هستند، یعنی ضرورتی برای بیمار وجود ندارد؛ ولی از طرف بیمار یا از طرف پزشک تحمیل می‌شوند. تقاضای القایی منجر به رشد غیرقابل کنترل هزینه‌ها، تحمیل هزینههای غیرضروری و در نهایت فشار مضاعف مالی بر سازمان‌های بیمه‌گر می‌شود. اصلاح نظام پرداخت و تعرفه‌ها، رایگان نشدن کامل خدمات، نظام‌مند کردن تعداد پزشکان، اصلاح ارتباط مستقیم مالی پزشک و بیمار راه‌های کنترل این موضوع است.
* شرکتهای بیمه چطور می‌توانند فرهنگ بهداشت را ارتقا دهند و در عین حال سود کنند.
صفایی: در گذشته حدود۵۰ درصد هزینههای دندانپزشکی را کشیدن یا پر کردن دندان تشکیل می‌داد؛ اما امروز تعداد دندانپزشکان بالا رفته و علم و تجهیزات نیز افزایش یافته است؛ بنابراین سعی می‌کنند تا حد ممکن دندان بیمار را حفظ کنند؛ مثلاً عصب‌کشی یا روکش یا ایمپلنت می‌کنند یا به جای استفاده از عصا مردم ترجیح می‌دهند از پروتز زانو استفاده کنند در نتیجه تعهدات شرکتهای بیمه نیز به همین نسبت افزایش می‌یابد و نیاز به بیمه‌های تکمیلی با تعهدات بالا بیشتر احساس می‌شود. برای ایجاد تعادل در هزینه‌ها باید به پیشگیری نیز توجه کافی کرد؛ یعنی سلامت مردم را قبل از حادث شدن بیماری در نظر گرفت؛ مثلاً پوکی استخوان به علت کمبود ویتامین دی و کلسیم و عدم تحرک قابل پیشگیری است یا بیماری‌های قلبی عروقی با کنترل فشار خون، کلسترول یا رژیم غذایی قابل اصلاح است.
کودکان باید قبل از پوسیده شدن دندان فلورایدتراپی کنند؛ البته چند سالی است این کار در مدارس آغاز شده است و آمار دندان پوسیده که در دهان بچه‌های ایرانی زیر ۱۰ سال وجود دارد نسبت به قبل وضعیت بهتری دارد؛ وقتی برای پیشگیری هزینه کنیم برای درمان هزینه کمتری می‌پردازیم. درمان پرهزینه است نه تنها در دندانپزشکی، بلکه در دیابت و چاقی، بیماری‌های قلبی و عروقی و … .
در گذشته بیماری‌های واگیر بالاترین آمار مرگ و میر را به خود اختصاص می‌دادند؛ اما امروز بیماری‌ها غیر واگیر بیشترین آمار مرگ و میر را به خود اختصاص می‌دهند. امروز طرح بسیج کنترل فشار خون در سطح کشور برقرار شده است و حتماً در چند سال آینده ثمرات آن را می‌‌بینیم.
در بسیاری از کشورها تولیدکنندگان فست‌فود یا کارخانه‌هایی که روغن‌هایی با درصد اشباع خارج از میزان تعیین‌شده تولید می‌کنند مالیات بیشتری می‌پردازند تا این مالیات صرف سلامت انسان‌ها شود؛ اما در ایران چنین کاری نمی‌کنند؛ شرکتهای خودروسازی که اتومبیل‌های‌شان آلودگی ایجاد می‌کند باید مالیات مضاعف بپردازند تا صرف بیماری‌های قلبی و تنفسی شود؛ چون در ایران از طرف دولت بودجه‌ای توسط سازمان برنامه و بودجه صرف سلامت می‌شود؛ بنابراین به اخذ این نوع مالیات‌ها توجه کمتری می‌شود.
از عوامل دیگر می‌توان به ورود دستگاه‌های جدید اشاره کرد. ۱۵ سال پیش چندان MRI نداشتیم یا سی‌تی‌اسکن محدود بود؛ ولی امروز تجهیزات تشخیصی، پیشرفته شده‌اند و همه اینها هزینه‌ها را افزایش می‌دهند. حال باید چه کرد تا هزینه شرکتهای بیمه و درمان کاهش یابند؟
به نظرم بیمه‌ها باید نوع خدمات را تقسیم‌بندی کنند؛ مثلاً فردی که بیمه مکمل دارد درصد مشخصی از آن را صرف خدمات دندانپزشکی یا خدمات سرپایی و تشخیصی و باقیمانده را صرف خدمات بستری کند. در این صورت بیمه‌شده محترم نمی‌تواند در یک ماه سه بار برای MRIمراجعه کند و هزینههای اضافی بر عهده بیمار خواهد بود.
اسکندری: طبق آیین‌نامه ۷۴ صنعت بیمه، این روش به کار گرفته می‌شود؛ مثلاً سقف بستری پنج میلیون تومان، دندانپزشکی ۱۰ درصد، ویزیت دارو ۵ درصد، زایمان ۵۰ درصد و … تعیین شده است. همه اینها تعرفه و سقف مشخص دارند.
صفایی: اما این امکان نیز باید وجود داشته باشد که اگر کسی تمایل دارد، بتواند سقف بیشتری از پوشش بیمه مکمل را دریافت کند.
اسکندری: شرکتهای بیمه عملکردی عمل می‌کنند و از وضعیت بیمه‌گذاران خود اطلاع دارند؛ بنابراین آنها را محدود می‌کنند، از لحاظ تعدیل سقف تعهدات، افزایش فرانشیت کنترل ضریب خسارت.
صفایی: با توجه به رقابتی که میان شرکتهای بیمه وجود دارد و به‌رغم وجود سندیکای بیمه گران برخی از همکاران شما این اصول را رعایت نمی‌کنند و سبب بر هم خوردن این تعادل می‌شوند که نتیجه آن ضریب خسارت بالا برای بیمه‌های درمانی است.
اسکندری: انکار نمی‌کنیم که رقبا برای به دست آوردن پرتفو چنین کاری می‌کنند.
* آقای دکتر صفایی، آیا در تدوین گایدلاین‌های‌تان از جامعه بیمه‌ای کمک می‌گیرید؟ این خیلی مهم است که صنعت بیمه بداند در بحث بیمه‌های تکمیلی چقدر می‌تواند با شما کنار بیاید و هزینه‌ها را تعدیل و با بیمه‌گذاران چگونه برخورد کند؟
صفایی: معتقدم گاهی مواقع نه تنها سعی نمی‌کنیم چرخ را دو مرتبه اختراع نکنیم؛ بلکه سعی می‌کنیم چرخ را مربع اختراع کنیم تا ببینیم چطور راه می‌رود. کشورهای مختلف در سطح دنیا همه این مسیرها را طی کرده‌اند و ما می‌توانیم از تجربه آنها استفاده کنیم.
اگر با یک شرکت بیمه به صورت دستوری برخورد کنیم یا خدای ناکرده رقابت به گونه‌ای باشد که اصول تجاری رعایت نشود آن شرکت بیمه به سرعت از صحنه خارج می‌شود. شرکتهای بیمه و بیمارستان‌ها با وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت کشور باید جلساتی برگزار و با یکدیگر صحبت کنند. امروز به این نتیجه رسیده‌ایم که باید در خدمات تشخیصی یا ویزیت، محدودیت وجود داشته باشد.
گایدلاین‌های درمانی مشخص می‌کنند که با شرایط هر بیمار چه روش درمانی‌ای باید اتخاذ شود تا هم بهترین نتیجه حاصل شود و هم اینکه هزینه و درآمد بیمه‌ها با سود متعارف به تعادل برسد.
* چرا یک پزشک بارها به دلیل یک بیماری بسیار ساده سونوگرافی تجویز می‌کند؟
صفایی: همان‌طور که بیان کردم باید تعداد ویزیت و خدمات تشخیصی برای هر بیمه‌شده متناسب باشد تا این موارد اصلاح شود.
* چرا پزشکان به صنف خود القا نمی‌کنند که به یک بیمار بارها سونوگرافی تجویز نکنید؟
صفایی: ارزان‌ترین و در دسترس‌ترین خدمات پزشکی در منطقه خاورمیانه مربوط به ایران است؛ حتی در کشورهای همسایه نیز خدمات پزشکی با قیمت بالاتری انجام می‌شود. پس بیمار می‌تواند در یک نیم‌روز با میل خود به چند پزشک مراجعه کند و آن اطبا نیز از مراجعات بیمار بی‌اطلاع هستند. داشتن پرونده الکترونیک در این موارد راهگشاست. سیستم ارجاع و پزشک خانواده بسیار کمک‌کننده است؛ البته همان‌گونه که اشاره کردم باید از تجربیات کشورهای موفق استفاده کرد.
اگر کسی دفترچه بیمه نداشته باشد، می‌تواند در یک روز با ۲۰۰ هزار تومان به چهار پزشک متخصص مختلف مراجعه کند؛ اگر به مراکز دولتی مراجعه کند، می‌تواند با نصف این پول همین تعداد، ویزیت شود؛ اگر هزینه درمان متناسب باشد شما نمی‌توانید در یک روز به تعداد زیادی مراکز درمانی مراجعه کنید.
در اکثر کشورها یا باید به صورت خصوصی به پزشک مراجعه کنید یا باید نزد پزشک عمومی یا پزشک خانواده بروید اصلاً با بیمه‌تان نمی‌توانید مراجعه مستقیم به پزشک متخصص داشته باشید. وظیفه پزشک خانواده‌ای که در ایران تعریف شده است را اکثراً همان پزشک عمومی (GP) انجام می‌دهد. ما نقصان‌هایی در کارمان داریم؛ وقتی پرونده الکترونیکی وجود داشته باشد پزشک نام شما را وارد سیستم می‌کند و کاملاً مشخص می‌شود که شما به کدام پزشکان مراجعه کرده‌اید و پرونده پزشکی شما کاملاً مشخص است.
طرح سلامت، زیرساخت‌هایی داشت که در برنامه پنجم هم دیده شد؛ حتی اجرای پرونده الکترونیک نیز در برنامه پنج ساله نوشته شد. با وجود این، زیرساخت‌ها و یک بیمه قوی می‌توان بیشتر موارد را سر و سامان داد.
شرکتهای بیمه در قسمت درمان با هماهنگی نظام پزشکی و وزارت بهداشت و درمان حرف‌های زیادی می‌توانند، بزنند؛ چون پول در اختیار آنهاست. هر کسی که پول در اختیار دارد، می‌تواند در سیاستگذاری نقش مهمی داشته باشد.
پزشکان هم وقتی می‌خواهند خود را بیمه مسئولیت کنند درصد اقدامات درمانی مؤثری که انجام داده‌اند مشخص می‌شود و از طرفی قراردادی که شرکتهای بیمه با بیمارستان‌ها و پزشکان مختلف می‌بندند متفاوت می‌شود. یک بانک اطلاعات کلی می‌تواند به کاهش هزینه‌ها کمک کند؛ از طرفی پزشکانی که عوارض درمانی ناچیزی دارند، می‌توانند از تخفیف‌های ویژه بابت بیمه مسئولیت بهره‌مند شوند؛ البته در بعضی موارد عوارض به علت نوع بیماری، غیر قابل اجتناب است یا درصد بالایی را شامل می‌شود که حتماً باید لحاظ شوند. خوشبختانه در کشور ما عوارض درمان‌های نابه‌جا بسیار کم است که نقطه قوت درمان کشور است.
* آقای اناری، چرا بیمه‌ها در تدوین گایدلاین‌ها مشارکت داده نمی‌شوند؟
اناری: چندین سال است که این سؤال در ذهن من هم وجود دارد.
شورای عالی بیمه در نهایت از شورای هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر استفاده می‌کند و به هیچ عنوان صنعت بیمه و بیمه‌های تکمیلی بازی داده نمی‌شوند چرا؟ نمی‌دانم. تنها جایی که صنعت بیمه به ظاهر نقش کم‌رنگی دارد در کمیته پنج نفره استانی است که عملاً بود و نبود آن هم با ترکیب موجود تأثیری ندارد.
کمیته پنج نفره استانی، سقف تعرفه‌های بخش خصوصی برای استان‌ها را تصویب می‌کند. در استان‌ها یک کمیته پنج نفره شامل استاندارد یا نماینده او، رئیس دانشگاه علوم پزشکی، رئیس نظام پزشکی، نماینده سازمان‌های بیمه‌گر پایه و نماینده بیمه مرکزی یا سندیکای بیمه‌گران موظف‌اند بر اساس شاخصه‌های اقتصادی و اجتماعی استان همچون سطح درآمد، میزان بیکاری و … تعرفه‌ها را به تناسب استان اعلام کنند.
خروجی کمیته پنج نفره تعرفه تعزیراتی استان است؛ به تعبیر دیگر هم بیمه‌شدگان بیمه‌های تکمیلی و هم سایر آحاد جامعه که بیمه تکمیلی ندارند از این تعرفه متأثر می‌شوند. این تعرفه، تعرفه‌ای است که برای همه اعم از فقیر و غنی در سقف اجرا می‌شود.
نقشی که به بیمه‌های تکمیلی داده شده است یکی از این پنج نفر است؛ ولی همیشه چهار نفر در مقابل یک نفر قرار دارند.
ترکیب موجود کمیته پنج نفره کارآیی ندارند؛ چرا که معمولاً در همه استان‌ها همان تعرفه تهران را تصویب می‌کنند؛ به تعبیر دیگر مردم زلزله‌زده کرمانشاه همان تعرفه‌ای را پرداخت می‌کنند که مردم در تهران برای بیمارستان‌های درجه یک خصوصی هزینه می‌کنند.
وزیر محترم کشور باید در این مورد تدبیر کند؛ چون عملاً بازخواستی صورت نمی‌گیرد که چرا کمیته پنج نفره چنین خروجی‌ای دارند؛ معتقدم بهتر است به ترکیب این کمیته پنج نفره، تعزیرات حکومتی هم اضافه شود.
گایدلاین‌ها توسط وزارت محترم بهداشت تهیه و تدوین می‌شوند؛ ولی به شرکتهای بیمه تجاری ابلاغ نمی‌شوند.
در شرکت سهامی بیمه ایران قریب ۱۰۰ نفر پزشک حضور دارند. ما کارهای اساسی بسیاری انجام داده‌ایم. در حال حاضر که بحث روز بیمه، نسخه الکترونیک است شرکت سهامی بیمه ایران از حدود چهار سال قبل سیستم «سدا» را راه‌اندازی کرد و بیمه‌شده‌ها با کارت ملی به مراجع درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور مراجعه و برای همه خدمات بستری و سرپایی سرویس دریافت می‌کنند و بحث معرفی‌نامه کاغذی در بین نیست.
بیمه ایران همایشی برای پزشکان برگزار کرد و قصد داشتیم نام این همایش را «بررسی تقلب، تخلف و جعل» بگذاریم. پدیده‌ای تابو که این روزها بسیار با آن مواجه هستیم. کشورهای خارجی نشریه fraud را دارند و به راحتی با این مسئله برخورد می‌کنند؛ ولی در ایران جرأت بیان آن را نداریم شاید یکی از دلایل آن این است که مردم متشرعی داریم و نمی‌خواهیم به کسی یا جایگاهی توهین شود؛ ولی واقعیت این است که این موضوع وجود دارد و ما با آن مواجه هستیم. آمار رسمی نداریم؛ ولی در آمار غیر رسمی آمده است که نزدیک به یک چهارم هزینههای شرکتهای بیمه مشمول تقلب، تخلف و جعل می‌شود.
در این همایش به واسطه یکی از دوستان به ۳۰ الی ۴۰ صفحه از گایدلاین وزارت بهداشت در سنوات گذشته دسترسی پیدا کردیم و متوجه شدیم که این گایدلاین‌ها بسیار دقیق و علمی هستند؛ مثلاً به تعداد دفعات و اندیکاسیون‌های درخواست سونوگرافی حاملگی به صورت علمی و بیمه‌ای پرداخته شده است یا اندیکاسیون‌های بستری؛ ولی متأسفانه اطلاع‌رسانی نشده است؛ حتی امروز هم اگر به سایت وزارت بهداشت رجوع کنید به این موارد دسترسی ندارید و من نمی‌دانم چرا اطلاع‌رسانی نمی‌شوند؟
صفایی: آقای دکتر به شورای پنج نفره استانی اشاره کردند؛ ولی به ترکیب شورای عالی بیمه اشاره‌ای نکردند. تمام اعضای شورای عالی بیمه به جز نماینده وزارت بهداشت و نماینده نظام پزشکی خریدار خدمت هستند به تعبیر دیگر خریدار خدمت اکثریت چند برابری ترکیب شورای عالی بیمه را تشکیل می‌دهد به نحوی که ارائه‌دهنده خدمت در بهترین حالت دو رأی دارد؛ یکی سازمان نظام پزشکی و دیگری وزارت بهداشت و درمان. حال گاهی نظرات این دو همسو و گاهی متفاوت می‌شود. در این شورا تعرفه تصویب می‌شود؛ مثلاً آیتمی به نام خدمات پرستاری داریم که پرستار علائم حیاتی بیمار مثل فشار خون، درجه حرارت، تزریق خون و … را انجام می‌دهد؛ اما طی دستورالعملی گاز، چسب، الکل و بتادین، سرنگ و … را در خدمات پرستاری قرار داده‌اند. مشخص است که ارائه‌دهنده خدمت به علت رأی کم نتوانسته نظر منطقی خود را تأمین کند و به اجبار باید بیش از مبلغ دریافتی بابت خدمات پرستاری، هزینه وسایل مصرفی را بپردازد؛ به ویژه اکنون که این مبالغ چند برابر شده است.
* شورای عالی بیمه متشکل از رئیس‌جمهور، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزیر بهداشت، معاون برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور، رئیس سازمان نظام پزشکی، رئیس کل بیمه مرکزی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، یک نماینده از تشکل‌های خدمات‌گیرندگان به پیشنهاد وزارت تعاون و یک نماینده از تشکل‌های ارائه‌دهنده خدمات به پیشنهاد وزیر بهداشت و نماینده انجمن‌های علمی ـ تخصصی حوزه سلامت و سه نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی است.
صفایی: این ترکیب هنوز شکل نگرفته است و اعضای شورای قبلی، هم‌اکنون نیز تصمیم‌گیری را انجام می‌دهند و از ارائه‌دهندگان خدمت دو نفر حضور دارند و از گیرنده خدمت و خریدار خدمت حدود ۱۰ نفر حضور دارند؛ بنابراین مسلم است که خروجی این شورا به کدام سمت و سو حرکت می‌کند.
از طرفی در بعضی از استان‌ها مثل استان‌های محروم مرزی، قیمت خدمات درمانی چند درصد ارزانتر است و این امر سبب می‌شود پزشکان کمتری انگیزه حضور در این مناطق را داشته باشند.
اناری: اما ما در صنعت بیمه به مرکز جراحی محدود سیستان و بلوچستان همان تعرفه بیمارستان دی تهران را می‌دهیم.
صفایی: ویزیت سرپایی در برخی استان‌ها ارزانتر است.
اناری: تعرفه رسمی ویزیت هیچ مطبی در کشور ارزانتر از تهران نیست.
صفایی: من زمانی فرمایش شما را دقیق می‌دانم که سطح دستمزد در استان‌های ما متفاوت باشد. ما یک شورای عالی کار داریم که در اسفندماه تشکیل می‌شود و حداقل دستمزد را برای رشته‌های مختلف مشخص می‌کند. حقوق پرستار یا حقوق پزشک یا حقوق کارگر در کل کشور بر یک مبنا اندازه‌گیری می‌شود. ۶۰ الی ۶۵ درصد هزینههای مراکز درمانی را حقوق و دستمزد تشکیل می‌دهد؛ یعنی یک مرکز درمانی در سیستان و بلوچستان همان حقوقی را به کارکنان خود می‌دهد که یک مرکز درمانی در تهران می‌دهد از طرفی اکثر قیمت‌ها نیز به همان میزان است.
از طرفی شما معتقدید؛ پزشکان برای کارهای تشخیصی چند بار اقدام می‌کنند؛ ولی در مواردی این کار ضروری است؛ مثلا در گایدلاینی که تدوین شده آمده است که اگر مادر بارداری به دلیل کم شدن حرکت جنین به مرکز درمانی مراجعه کرد با اینکه دیروز هم سونوگرافی شده است؛ اما پزشک باید مجدداً برایش سونوگرافی تجویز کند تا بداند بند ناف دور گردن جنین پیچیده است یا نه. اگر مرکز بیمه پوشش ندهد آیا مسئولیت عواقب آن را می‌پذیرد؟ نه، چون مسئولیت بیمار با پزشک است.
* این بیمار به این کار نیاز دارد؛ ولی بعضی از بیماری‌ها نیاز به تجویز مجدد سونوگرافی ندارند.
صفایی: نمی‌خواهم بگویم که یک پزشک ممکن است تقاضای القای اضافی ایجاد نکند؛ ولی این موارد کم است، بسیاری از بیماران عادت دارند و از پزشکان می‌خواهند که آنها را به مرکز تشخیصی دیگری نیز بفرستند تا خیال‌شان راحت شود یا همان‌گونه که گفتم پزشک از مراجعات قبلی بیمار بی‌اطلاع است؛ بنابراین اکثر این عوامل به آموزش و فرهنگ جامعه مرتبط است.
تعرفه بیمه درمانی به اندازه بیمه شخص ثالث در پنج سال اخیر رشد مناسبی نداشته است؛ بنابراین شرکتهای بیمه پول کافی ندارند و نمی‌توانند پرداخت به موقع داشته باشند و از مراکز درمانی درخواست تخفیف‌های بیش از اندازه می‌کنند.
اسکندری: فرمایش شما درست است؛ ولی بیمه شخص ثالث به رغم افزایش، ضریب خسارت بالایی دارد و صندوق تأمین خسارت‌های بدنی، سالانه آن را جبران می‌کند. ما در این حوزه زیان می‌دهیم.
صفایی: شرکتهای بیمه بالاترین ضریب خسارت را در درمان دارند. آیا رشد خرید بیمه درمان به همان اندازه بیمه شخص ثالث افزایش داشته است؟ اگر می‌خواهید این ماجرا درست شود باید همزمان همه آنها انجام شود. نمی‌شود از پزشک شروع کنیم و فرهنگ مردم و بیمه را کنار بگذاریم به نظرم باید همه با هم درست شوند.
اناری: من از سال ۷۶ بعد از استخدام در بیمه ایران دنبال این بودم که با سازمان‌های بیمه‌گر پایه و وزارت بهداشت ارتباط برقرار کنم و حتی به صورت مقطعی در استان فارس عضو شورای هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر شدم؛ تلاش بسیاری صورت گرفت؛ ولی متأسفانه امکان و مجال رسمی پیش نیامده است.
* آقای عبدالوند به نظرتان چطور می‌شود برای بیمه‌های تکمیلی آینده بهتری ساخت.
عبدالوند: شاخص‌های بسیاری از جمله نیروی انسانی، فناوری و نیز قانون‌مند شدن نظام ارجاع می‌توانند به این بخش کمک کنند.
از سوی دیگر فناوری و یکپارچه بودن سیستم‌ها می‌تواند بازدارنده باشد؛ مثلاً در بیمه‌های سلامت بحث MRI یک ناحیه را شش ماه یک بار در مراکز طرف قراردادشان اجرایی کرده‌اند که این اقدام به یک سیستم یکپارچه نیاز دارد.
در کشور هلند هیچ کس برای دریافت هزینه به شرکت بیمه مراجعه نمی‌کند؛ بلکه از طریق نرم‌افزار تصویر هزینه خود را ارسال می‌کنند. به دلیل اینکه سیستم یکپارچه است، شرکت بیمه به راحتی به صحت خدمت انجام‌شده پی میبرد و در نتیجه ارائه خدمت بهتر و صرفه‌جویی در هزینه‌ها صورت می‌گیرد.
اسکندری: من در تکمیل فرمایشات آقای دکتر اناری و آقای دکتر صفایی باید بگویم که هر دو طرف قصد دارند به یکدیگر کمک کنند تا بعضی از مسائل کنترل و آسیب‌شناسی شود.
بیمه طبق آیین‌نامه ۹۴ با بررسی عواملی همچون پراکندگی جغرافیایی، طبقه شغلی و … حق بیمه افراد مختلف در شهرهای گوناگون همچون تهران و سیستان و بلوچستان را تعیین می‌کند؛ مثلاً ملاک محاسبه آن این است که تعرفه خدمات تشخیصی استان سیستان و بلوچستان پایین‌تر از تهران و کرج است؛ بنابراین تخفیفاتی برای آن در نظر می‌گیرد تا فشار مضاعفی بر مردم این استان وارد نشود و حق بیمه کمتری پرداخت کنند. طبیعتاً این انتظار وجود دارد که شارژ‌های اضافه بر آن بیمار و بیمه‌شده تحمیل نشود تا بتوان آسیب‌ها را درصدی کاهش داد.
صفایی: معتقدم؛ اگر می‌خواهیم درمان در استان سیستان و بلوچستان صورت گیرد و بیمار از این شهر به کرمان یا یزد نرود راهکارش این است که پزشک و پرستارِ این شهر انگیزه داشته باشند؛ مثلاً حقوق بیشتری دریافت کنند؛ منظورم این نیست که بیمه هزینه بیشتری به آنها بدهد؛ ولی برای اینکه این پزشک از آنجا به تهران کوچ نکند باید تشویق شود و انگیزه داشته باشد.
* باید از چه مکانیزمی برای ایجاد انگیزه استفاده کنیم؟
صفایی: شاید مراجع دولتی باید به این قضیه ورود کنند؛ مثلاً به کادر درمان و پزشکی که در منطقه محروم خدمت می‌کند یارانه بدهیم؛ مثلاً پزشکانی که در کشور کانادا در مناطق سردسیر و دورافتاده خدمت می‌کنند حقوق بیشتری نسبت به سایر پزشکان دریافت می‌کنند.
اسکندری: شرکتهای بیمه برای ایجاد انگیزه و تشویق بیمه‌شده‌هایی که در مراکز طرف قرارداد با بیمه‌گران پایه از جمله تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و … درمان می‌شوند همه هزینه آنها حتی اتاق خصوصی‌شان را به طور کامل پرداخت می‌کند.
* لطفاً به آخرین روندهای حوزه بیمه تکمیلی با توجه به تجربه جهانی اشاره کنید؟ اقدامات شرکتهای بیمه در سطح جهان چگونه است که ریسک‌های کمتری دارند؟ هدف بیمه این است که پول کمتری خرج شود و خسارت کمتری پرداخت شود.
اناری: قرار بر این نیست که خسارت کمتری پرداخت شود؛ بلکه قرار بر این است که خسارت‌های واقعی پرداخت شود و از پرداخت خسارت‌های غیر واقعی جلوگیری شود.
امروز کنترل‌ها دو بخش دارند؛ یکی گذشته‌نگر و دیگری آینده‌نگر.
کنترل‌های گذشته‌نگر، به معنای شناسایی خدمات پر هزینه است؛ یعنی چه خدماتی با هزینه انجام می‌شوند. شناسایی افراد با بار مراجعه غیر متعارف، شناسایی خسارت‌های غیر متعارف، شناسایی افراد و مراکز با مدت اقامت طولانی.
هر بستری چه در بخش عادی و چه در بخش ویژه، اندیکاسیون دارد و تعریف شده است و این‌طور نیست که مثلاً یک نفر با یک توده گوش به بیمارستان مراجعه کند و هفت روز در بخش ویژه بستری شود و از همان جا مرخص شود در این صورت اساس کار از صفر تا صد غلط است و این هزینه واقعی نیست.
کنترل آینده‌نگر، پیشگیری از ثبت و ارزیابی و پرداخت خسارت‌های غیر متعارف است و نظارت بر کمیت و کیفیت ارائه خدمات و نظارت میدانی، سیستمی و فنی است.
عرض کردم حدود چهار سال است که سامانه سدا در بیمه ایران راه‌اندازی شده است و مراجعه افراد به مراکز درمانی بر مبنای کد ملی صورت می‌گیرد. یکی از کاربردهای این سیستم این است که در پایان هر ماه گزارش می‌گیریم و کدهای ملی تکرارشونده را استخراج می‌کنیم؛ در برخی مواقع یک کد ملی بیش از ۱۵۰ یا ۲۰۰ بار تکرار شده است.
* چرا این سیستم را به گونه‌ای تنظیم نکردید که با ۱۵ بار تکرار هشدار بدهد؟
اناری: روی این قابلیت سیستم به تازگی تمرکز کرده‌ایم. حدود شش ماه است که ناظر بیمارستانی تعیین کرده‌ایم و همین امر سبب شد تا بستری‌های بخش‌های ویژه به شدت کاهش یابند.
* آیا نمی‌شد از ناظر الکترونیکی استفاده کرد؟
اناری: در این نوع موارد نمی‌شود به صورت الکترونیکی عمل کرد. برخی معتقدند؛ شرکتهای بیمه به جای نظارت در درمان، دخالت در درمان می‌کنند به همین دلیل باید کج‌دار و مریز حرکت کنیم؛ حتی برای مواجه نشدن با چالش‌های طرح انطباق، ناظران را از میان پزشکان خانم انتخاب کردیم تا هنگام احراز هویت با مشکلات اساسی یا شرعی مواجه نشویم.
* در دنیا به دلیل پیشرفته بودن سیستم‌های اعتبارسنجی، تخلفات کاهش یافته‌اند.
اناری: بله؛ از مواردی که تا به امروز مغفول مانده است و کم‌کم بر اساس بالا رفتن ضریب خسارت‌ها مجبوریم به سمت آن حرکت کنیم «اعتبارسنجی» است؛ ولی در شرایط فعلی شرکتهای بیمه نمی‌توانند برای بیمه‌گذاران خود اعتبارسنجی کنند؛ چون با ۵ الی ۱۰ هزار تومان افزایش حق بیمه از یک شرکت بیمه به شرکت بیمه دیگری کوچ می‌کنند.
* شاید لازم است که کور اینشورنسِ درمان تدوین شود.
اناری: بله درست است از یک طرف باید کور اینشورنس درمان تدوین شود و از طرف دیگر نهاد ناظر باید آستین‌هایش را بالا بزند و به شکل جدی‌تر وارد این قضیه شود.
بخشی از مشکلات ما در سال‌های اخیر ناشی از کمرنگ شدن حضور دستگاه‌های ناظر است.
* آقای اسکندری لطفاً صحبت‌های خود را جمعبندی کنید.
اسکندری: امروز شارژ هزینههای غیر ضروری مطرح است. برای صدور معرفی‌نامه از ابتدا طبق دستور و بررسی پزشک و کارشناس، هزینه‌ها تخمین زده می‌شود. این تخمین خود فیلتر است.
یکی از آسیب‌های صنعت بیمه بحث بدون سقف بودن تعرفه‌هاست. هیچ کجای دنیا چنین چیزی وجود ندارد؛ مثلاً قرارداد بدون سقف می‌بندیم یا معرفی‌نامه بدون سقف صادر می‌کنیم.
بیمه سامان از اواخر سال ۹۷ برای همه بیمه‌گذاران سقف تعیین کرد تا جایی که تعرفه سندیکا آمد و از اول فروردین سال ۹۸ تا به امروز هیچ قراردادی بدون سقف و اعمال تعرفه نداریم.
سندیکا تعرفه‌ای داد که از اول فروردین ۹۸ همه تعرفه‌ها باید رعایت شود و حداقل کف حق بیمه را نیز تعیین کرد. قرار بود شرکتهای بیمه یک ضمانت اجرایی روی آن قرار دهند که مدیرعامل پنج شرکت بر آن ورود کردند. به این ترتیب مدیران عامل را دخالت دادند و این خود ضمانت اجرایی شد. امروز ۳۰ الی ۴۰ درصد این اتفاق می‌افتد و ۵۰ الی ۶۰ درصد اتفاق نمی‌افتد به تعبیر دیگر رقابت ناسالم سر جای خود باقی‌ست؛ ولی به طور کلی صنعت بیمه به این سمت و سو حرکت کرده است.
خوشبختانه بیمه سامان با توجه به قیمت تمام‌شده محصول خود بحث درمان خانواده و انفرادی را مطرح کرد و خوشبختانه موفق بود و موفق‌تر هم خواهد بود؛ چون برنامه‌ریزی این بیمه کاملاً منسجم و بلندمدت است. امسال سال بیمه انفرادی است. مثل بیمه ملت، تعاون، آسماری و … امسال سال رقابت سفت و سخت در درمان خانواده است و ما از ابتدای سال ۹۸ برای آنکه شبکه فروش دچار مشکل نشود ۳۰ درصد به تعرفه واقعی‌مان در درمان خانواده اضافه کردیم و ۱۸ خرداد آخرین روزی است که شعبه‌ها می‌توانند با تعرفه قبلی فروش داشته باشند.
* آقای عبدالوند، آیا آماری از تقلب و تخلف دارید؟
عبدالوند: آمارها با توجه به سیاست‌های داخلی شرکت‌ها متفاوت است. به نظرم باید سهم همه سازمان‌ها، مراکز درمانی، وزارت بهداشت، دولت و … را از یک تخلف بیمار به دست بیاوریم. در سیستم نظارتی شرکت بیمه کوثر خانواده‌های پرمصرف، بیمه‌شده پرمصرف و انحراف از میانگین مصرف، قابل شناسایی هستند. چند روز پیش سیستم، خانواده‌ای را پرمصرف نشان داد و ما متوجه شدیم که یکی از اعضای این خانواده بیمار سرطانی است که پس از پر شدن سقف تعهداتش برای جبران هزینههای پاراکلینیکی از دفترچه سایر اعضای خانواده استفاده می‌کند. درمان‌ها واقعی و متعلق به یک شخص هستند؛ ولی پرداخت‌های بیمه غیرواقعی هستند. مدیر یک شرکت بیمه در این شرایط باید تصمیم سختی بگیرد. آیا می‌توان به راحتی آنها را جریمه کرد یا پوشش بیمه‌ای آنها را کنار گذاشت؟ مثلثی متشکل از شرکت بیمه‌گر، مرکز درمانی و بیمه‌شده برقرار است که اگر هر کدام را دست بزنید این مثلث از بین می‌رود به تعبیر دیگر همه ما باید این بار را تحمل کنیم.
در بخش دندانپزشکی نیز به دلیل مناسب نبودن تعرفه‌ها، تخلفاتی صورت می‌گیرد؛ مثلاً شرکت بیمه کوثر با نظارت و کنترل بر روی عملکرد مراکز درمانی در طول سال با حدود ۱۰ درصد مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد خود ضمن جریمه، لغو قرارداد می‌کند.
بنابراین امید است در شرایط اقتصادی کنونی با همکاری هر سه ضلع مثلث یعنی شرکت بیمه‌گر، مراکز درمانی و بیمه‌شده یا بیمه‌گذار میزان تخلف‌ها کاهش یابد.
اناری: در بخش دندانپزشکی مراکزی هستند که بیش از ۲۰ الی ۳۰ سال است که با شرکت سهامی بیمه ایران همکاری می‌کنند؛ ولی خود آنها معترف هستند که با تعرفه‌های موجود نمی‌توانند صادقانه با ما کار کنند و متأسفانه قطع همکاری می‌کنند. تأثیر نوسانات نرخ ارز بر بخش دارو، تجهیزات پزشکی و دندانپزشکی به شدت تأثیر گذاشته است.
در مورد سقف تعرفه‌ها به نکته‌ای اشاره کنم و آن اینکه تا زمانی که آیین‌نامه ۴۴ و آیین‌نامه ۶۴ درمان را داشتیم هیچ مشکلی نداشتیم؛ اما از زمانی که آیین‌نامه ۷۴ تصویب شد با مصیبت و بلایی مواجه شدیم. در این آیین‌نامه آمده است که سقف تعهدات پوشش‌های غیر بستری مثل پاراکلینیک و دندانپزشکی و دارو باید بر مبنای درصدی از تعهدات پایه بستری ارائه شوند؛ ولی نکته انحرافی این است که پایان تعهدات اصلی، تبصره‌ای وجود دارد که صنعت بیمه را به خاک سیاه نشانده است و آن اینکه اگر تعهدات پایه نامحدود باشد شرکت بیمه می‌تواند سایر تعهدات را هم به صورت نامحدود بفروشد. این تبصره یعنی چه؟ اصلاً در این تبصره منطقی وجود ندارد. این تبصره صنعت بیمه را با چالش و رقابت منفی مواجه کرده است. اتفاق بدتر اینکه موازنه بر هم خورده و جای بیمه‌گر و بیمه‌گذار تغییر کرده است؛ یعنی بیمه‌گذار در مناقصه تعیین می‌کند که چه مقدار حق بیمه پرداخت و چه خدمات و تعهداتی را دریافت کند.
عبدالوند: از طرفی در این شرایط اقتصادی هم نمی‌تواند حق بیمه را بپردازد.
اناری: در برخی موارد کل حق بیمه‌ای که از بیمه‌گذاران بزرگ اخذ می‌شود حق بیمه‌شان کفاف تعهدات دارو و دندانپزشکی را نمی‌دهد.
* دکتر صفایی لطفا جمع بندی بفرمائید.
صفایی:من چند سال پیش به بیمه‌ها پیشنهاد دادم که تعدادی را به عنوان کارشناس استخدام کنند تا هر روز به بیمارستان‌ها سرکشی کنند؛ برای بیمارستان‌های بزرگ یک نفر را مستقر کنند و به صورت مشترک هزینه آن را پرداخت کنند. این برای بیمارستان‌ها هم راحت‌تر است که همان‌جا محاسبات پرونده انجام شود. بیش از یک سال است که به برخی بیمه‌ها پرونده ارسال کرده‌ایم؛ اما پول نمی‌دهند یا صندوق‌های درمان وابسته به برخی وزارتخانه‌ها تعهدات خود را انجام نداده‌اند که ناگزیر به قطع رابطه شده‌ایم.
معتقدم باید با بیمه‌ها و نظارت وزارت بهداشت و درمان دست به دست هم دهیم و مشکلات را مرتفع کنیم. ما رودروی بیمه‌ها یا بیمه‌ها رودروی ما نیستند ما یک کار مشترک انجام می‌دهیم ما ارائه‌دهنده خدمتیم و بیمه‌ها خریدار خدمت هستند؛ اگر بیمه قوی باشد ما نیز خوشحال‌تر هستیم. من خدمت ارائه می‌دهم و می‌دانم بیمه‌ای که با من قرارداد دارد، باید بتواند تعهداتش را به موقع انجام دهد.
اسکندری: بیمه‌شده‌ای به سایت مراجعه می‌کند و متوجه می‌شود که بیمارستان با فلان بیمه طرف قرارداد است؛ اما پزشک می‌گوید که من با هیچ بیمه‌ای طرف قرارداد نیستم؛ در صورتی که بیمار می‌گوید که شما در این بیمارستان مشغول به کار هستید و این بیمارستان با فلان بیمه طرف قرارداد است. در گذشته بیمارستان‌ها لیست پزشکانی که با هیچ بیمه‌ای کار نمی‌کنند به شرکتهای بیمه‌گر می‌دادند الان راهکار و پیشنهاد شما بابت این موضوع چیست؟
صفایی: برای هر اتفاق باید زمینه‌های بروز وجود داشته باشد. پنج سال کای جراحی را فریز کردند آیا شرکتهای بیمه گفتند این کار خوب نیست؟ اگر ما همراه هم بودیم آن زمان که تعرفه را تعیین می‌کردند، می‌گفتیم که این اقدام عوارض خود را دارد. من اصلاً زیرمیزی را تأیید نمی‌کنم؛ ولی این اتفاق افتاد. در این اتفاق بیمه‌ها نیز دچار خسران و ضرر شدند؛ اگر در مدت پنج سال کای جراحی افزایش قیمت پیدا می‌کرد حق بیمه‌ها نیز افزایش می‌یافت. تعرفه کای جراحی در مقطع ۱۰ ساله دو برابر شده که حتی از تورم سالیانه نیز کمتر بوده است.
در جمعبندی باید بگویم که باید با یکدیگر صحبت و راه‌حل پیدا کنیم و از راهکارهایی که مراکز درمانی و شرکتهای بیمه در سطح دنیا استفاده کرده‌اند، استفاده کنیم. ما همه در یک قایق هستیم و هدف ما بیمار است. هدف بیمه کاهش فشارهای ناگهانی از روی فرد است. خوشبختانه همکاران بیمه‌ای علم و تجربه و توان کافی دارند؛ ولی تعرفه‌ها هم باید منطقی دیده شوند تا بیمارستان‌ها بتوانند خدمات با کیفیت ارائه دهند نه اینکه از نظر اقتصادی دچار مشکل یا خدای نکرده دچار ورشکستگی شوند.
کلام آخر اینکه باید دست به دست هم دهیم تا رابطه پزشک و مراکز درمانی با بیمار قطع شود و رابطه بهتر و معقولتری برقرار شود.
معتقدم باید هر دو یا سه ماه جلسه مشترک میان انجمن بیمارستان‌ها و سندیکای بیمه برگزار و مشکلات را با یکدیگر مطرح کنیم؛ مثلاً اگر فردی از شرکت بیمه‌ای سوءاستفاده کرد کل بیمه‌ها او را شناسایی کنند نه اینکه از یک بیمه خارج و به بیمه دیگری برود. معتقدم بیمه‌ها و بیمارستان‌ها باید سامانه اطلاعات مشترک داشته باشند که اگر خلافی صورت گرفت با یکدیگر تبادل داشته باشند. من مشتاقم هزینه‌هایم کاهش یابد و شرکتهای بیمه نیز توانمندتر شوند و پول پزشکان را به موقع پرداخت کنند. برخی شرکتهای بیمه حدود ۶ الی ۱۲ ماه است که نتوانسته‌اند مطالبات پزشکان را پرداخت کنند. به همین دلیل برخی پزشکان می‌گویند که با بیمه‌ها همکاری نمی‌کنیم؛ اگر شرکتهای بیمه پرداخت مرتبی داشته باشند پزشکان تشویق به همکاری می‌شوند.
اناری: آقای دکتر صفایی بیان کردند زمانی که تعرفهه کای جراحی فریز شد صنعت بیمه عکس‌العملی نشان داد یا نه؟ باید بگویم که بنده در سال ۹۲ کتابی در رابطه با اصول مبانی ارزیابی خسارت منتشر کردم و در آن ضمن بررسی تعرفه‌های سال‌های ۸۷ تا ۹۲، اشاره کردم که تغییرات ضریب کای جراحی صفر و در سال ۹۱ پنج درصد شده است. عین جمله کتاب به این شکل است: «متأسفانه اصرار غیر کارشناسی وزارت بهداشت در ثابت نگه داشتن کای جراحی بخش غیر دولتی در چند سال اخیر تبعات زیادی داشته است که می‌توان به موارد زیر اشاره کرد؛ بزرگ‌ترین نتیجه نفی انکار تورم در تهران و افت شدید تعداد پزشکان و عدم پذیرش بیماران بیمه‌ای و بسط پدیده شیوع زیرمیزی بوده است و بس».
در مورد قطع رابطه پولی باید بگویم که «با توجه به اینکه به دلایل مختلف حق بیمه‌های واقعی و فنی از بیمه‌شدگان و بیمه‌گذاران تحصیل نمی‌شود قابل انتظار است که بیمه‌گر برای مدیریت هزینه‌ها دست به اقداماتی بزند اساسی‌ترین آنها اقدام به انعقاد قرارداد خرید خدمات از مراجع درمانی است.»
کنترل هزینه‌ها و اطمینان از خرید خدمات با نرخ ثابت در دوره زمانی مشخص، هدایت هوشمند بیمه‌شدگان برای بهره‌مندی از سطح کیفی خدمات، کاهش ازدحام بار مراجعه بیمه‌شدگان در شعب بیمه‌گر برای دریافت هزینه، تسهیل در مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی از هر قشری و صنفی برای بسط عدالت اجتماعی و در نهایت قطع رابطه پولی بیمه‌شده با مرجع درمانی از اهداف بیمه‌گر برای انعقاد قرارداد با مراجع درمانی است.
