اقتصادناب_در حال حاضر بالاترین میزان درآمد براساس سرانه و حتی درآمد براساس شاخص‌های اقتصادی جهانی، متعلق به جراحان ایران است ./ قوانین و دستورالعملها کافی نیست و مقداری هم که وجود دارد ضمانت اجرایی ندارد ./در ایران عملکرد پزشکان در بخش‌های سرپایی و بستری مانند خدمات پاراکلینیکی، درمانی و داروهای تجویزی به دلیل عدم اجرای نسخه و پرونده الکترونیک قابل رصد کردن نیست و ما عملا بستر کنترل و نظارت بر اجرای دستورالعملها را نداریم.
به گزارش اقتصادناب،تعارضات وزارت بهداشت و بیمه‌های بازرگانی سال‌هاست که به عنوان یک چالش مطرح می‌شود این در حالی است که طی این سال‌ها هم افزائی لازم میان پزشکان و بیمه گران ایجاد نشده و در نهایت سبب شده خدمات بهینه به جامعه هدف که همان بیمه گزار است ارائه نشود.
از سوئی بیمه گران بر این باورند که عدم هم‌افزائی نظام درمانی کشور با بیمه‌های تجاری سبب شده شفافیت لازم در نرخ بیمه های درمانی و نهایتا خدمات رسانی ایجاد نگردد.
از طرفی بیمه گران همیشه از فقدان نقشه راه در نظام درمان کشور گله مند بوده‌اند تا جائی که عدم وجود این گاید لاین‌ها سبب شده رشته بیمه درمان با مخاطراتی همراه باشد و چه بسا به افزایش تقلبات و تخلفات منتهی شود.
به نظر می‌رسد، در کنار غفلت نظام درمانی کشور در ایجاد نقشه راه و یا فقدان ضمانت اجرای گاید لاین‌های موجود، تقویت زیر ساخت‌های ای تی از سوی شرکت‌های بیمه در رشته درمان ضروری است اگرچه که بسیاری بیمه گران معتقدند نظام درمانی ما بیمار است و باید درمان شود تا زمانی که نظام درمان همچون یک نظام اقتصادی در نظر گرفته نشود مشکلات به قوت خود باقی است.
در میزگرد پیش رو، چالش‌های ساده سازی فرآیند درمان از بعد قوانین و مقررات، فناوری و فرهنگ پزشکی مورد بررسی قرار گرفته و راهکارهایی برای رشد هم افزایی میان پزشکان و بیمه گران ارائه شده است.
مهندس امین شیرکانی مدیر عامل بیمه سینا، دکتر یاوری مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه ایران و دکتر فراز رنج پور مشاور و کارشناس ارشد بیمه و پزشکی در میزگرد بیمه داری نوین به گفتگو پرداختند که از پی می‌آید:
*با توجه به بحث قوانین و مقررات در حوزه بین‌الملل پزشکی شما فکر می‌کنید قوانین و مقررات فعلی ما تا چه اندازه جوابگوی وضعیت کنونی صنعت بیمه درمان است؟
شیرکانی: می‌خواهم به موضوعی اشاره کنم که شاید عنوان آن مقررات در حوزه درمان و بیمه‌گری نیست، بلکه عنوان آن شاید اقتصاد درمان باشد. بنابراین، چگونگی وضعیت این اقتصاد درمان مهم است؟ ما مرتبا در مراکز درمان بیمارستان‌ها شاهد حجم زیادی از ازدحام و شلوغی هستیم که بر کیفیت خدمات دریافتی بیماران تاثیرگذار است، از جمله نبود تخت و امکانات کافی. بنابراین، به‌رغم صرف بخش زیادی از بودجه کشور در این بخش، مشکلات همچنان به قوت خود باقی است، چرا باید اینچنین باشد، درحالی‌که سرمایه هنگفتی صرف بخش درمان کشور می‌شود؟ بدون لحاظ کردن سیاست‌های دولت‌ها و بدون نگاه مقایسه‌ای معتقدم اقتصاد درمان کشور دچار نوعی بیماری است. این درحالی است که علاوه بر بودجه اختصاص یافته به حوزه درمان، یک درصد از مالیات ارزش افزوده نیز صرف درمان می‌شود و این یک درصد ارزش افزوده، فرصتی برای حوزه درمان محسوب می‌شد و می‌توانست با توجه به این فرصت خود را بازسازی کند.
*لطفا علت دچار شدن اقتصاد درمان کشور به بیماری را شرح دهید.
شیرکانی: اشاره‌ام به طرح سلامت نیز در راستای پاسخ به همین پرسش است. طرح سلامت شامل دو بخش می‌شد: بخش اول این بود که آحاد مردم ایران بیمه باشند که به نظر من بخش بسیار مناسبی بود و اجرا شد. بخش دوم، بالارفتن تعرفه‌های درمان بود. به این معنا که در خدمات اتفاق خاصی رخ نداد این درحالی بود که به یکباره قیمت درمان برای مردم چندین برابر شد اگر پول ایجاد شده با عنوان مالیات ارزش افزوده به عنوان یک اتفاق خوب در این حوزه تلقی شود در مقابل افزایش تعرفه‌ها اتفاق بدی بود اما سوال اینجاست که آیا بازتوزیع پول به افزایش خدمات درمانی منجر شد؟ آیا به افزایش کمی و کیفی امکانات درمانی منجر شد؟ درحالی‌که آمارها شهادت می‌دهند که اینگونه نبوده است. بخش عمده این پول به سمت حوزه پزشکان کشور سرازیر شد.
این در حالی است که سهم بزرگی از این پول را پزشکان کشور صاحب شدند و سوال اینجاست که آیا در سایر کشورها نیز سهم پزشک از هزینه‌های درمان اینگونه است؟ قطعا اینگونه نیست.
رنج‌پور: صحبت اقای شیرکانی در ارتباط با وجود یک بیماری در بخش اقتصاد درمان کشور کاملا درست است اما ابتدای صحبت‌هایم را با اشاره به آماری آغاز میکنم که مربوط به گزارشی است از نشریه اشپیگل که در سال 2010 ارائه داده است براساس این گزارش، در حال حاضر بالاترین میزان درآمد براساس سرانه و حتی درآمد براساس شاخص‌های اقتصادی جهانی، متعلق به جراحان ایران است در این رتبه‌بندی، پس از جراحان ایران، جراحان آمریکا قرار دارند جراحان ایران در راس پردرآمدترین جراحان دنیا قرار دارند ممکن است بگویید بحث مربوط به هزینه‌های درمان در کشور ما با آمریکا مغایرت دارد و هزینه‌های درمان در کشور ما ارزان‌تر است کاملا درست است و جراحان داخل این مساله را از طریق تعداد جراحی‌ها جبران کرده‌اند، در آمریکا یک جراح قلب و عروق ممکن است در طول یک ماه فقط اجازه انجام بیست‌وپنج مورد جراحی را داشته باشد در صورتی که تعداد جراحی‌هایی که یک جراح ایرانی انجام می‌دهد مشمول هیچ محدودیتی نمی‌شود. همچنین تعداد جراحی‌هایی که یک بیمارستان انجام می‌دهد نیز مشمول هیچ محدودیتی نیست. به صراحت درآمد جراحان ایرانی با همین وضعیت دلار چیزی حدود پنج برابر جراحان آمریکایی است در حقیقت بخش عمده‌ای از تامین منابع از طریق بیمه‌گران یا بیمه‌شدگان به سمت هزینه‌های مرتبط با پزشکان و خصوصا جراحان می‌رود.
*چه سهمی از کیک خسارت در قالب بخش درمان به پزشک می‌رسد؟
آمار دقیق را در اختیار ندارم اما به صورت برآوردی و تخمینی از کیکی که در حال حاضر توزیع می‌شود البته پس از ماجرای افزایش قیمت دلار و موارد دیگر که موجب شد که سهم تجهیزات پزشکی و دارو به‌طور چشمگیری افزایش پیدا کند، شاید در مجموع چیزی در حدود 40 تا 45 درصد از این سهم به مجموعه پزشکان رسید.
*در جهان به چه شکلی است؟
در جهان، پزشکان حتی در بخش خصوصی عمدتا حقوق‌بگیر بیمارستان‌ها هستند سایر کشورها هزینه به ازای کیس ندارند حتی در کشور ترکیه این مساله را توانسته‌اند حل کنند در جاهای دیگر دنیا یک پزشک در بخش خصوصی، حقوق‌بگیر بیمارستان است فرضا ماهانه مبلغی حدود بیست هزار دلار دریافت می‌دارد و یک برنامه جراحی برای پزشک طراحی می‌شود و گفته می‌شود این برنامه جراحی شما شامل مثلا چهار عمل جراحی کیسه صفرا، پنج جراحی آپاندیس و غیره است که در مجموع 30 مورد جراحی در طول یک ماه انجام خواهی داد و حقوق بیست‌وپنج هزاز دلاری در پایان ماه دریافت خواهی کرد فقط در کشور ما به ازای هر خدمت، هزینه تعیین و رابطه خدمت را با پزشک تعریف کرده‌اند و گفته می‌شود: «این کار را انجام بدهی، دریافت می‌کنی»
*از زاویه دید شما وضعیت چگونه است؟ آیا واقعا بخش عمده به سمت پزشکان سرازیر می‌شود؟
یاوری: نظام درمان کشور ایران پزشک‌محور است یعنی روند درمان، نوع درمان و همه‌چیز را پزشک تعیین می‌کند درحالی‌که در سایر کشورها روند درمان بیمار از قبل تعیین شده اما در ایران اینگونه نیست در ایران متاسفانه گایدلاین (خطوط راهنما یا نقشه راه) وجود ندارد اگر هم وجود دارد به آن عمل نمی‌شود به تازگی وزارت بهداشت برای بیماری‌ها گایدلاین تعیین کرده است اما ضمانت اجرایی ندارند و برخی از پزشکان به روش دلخواه خود و در مواردی نیز به روشی که پول بیشتری را عاید او می‌کند عمل می‌کند مسیر درمان را پزشک تعیین می‌کند و عملا میزان دریافتی پزشک بر اساس اقدامات درمانی که خود تعیین می‌کند که انجام دهد مشخص می‌شود و این سبب شده بحث تجاری شدن درمان با سرعت در ایران قوت بگیرد. منظورم این است که بعد علمی آن در مواردی رعایت نمی‌شود.
*یعنی اخلاق فدای تجارت شده است؟
یاوری: بله در برخی از رشته‌ها این وضعیت به وجود آمده است.
*ریشه این وضعیت در کجاست؟
یاوری: ریشه این تجاری شدن و بی‌اخلاقی به پزشک‌محور بودن و عدم رعایت گایدلاین‌ها درنظام درمان برمی‌گردد.
*در اینجا به محور قوانین و مقررات می‌رسیم یعنی درواقع قوانین ما مکفی نیست.
یاوری: قوانین و دستورالعملها کافی نیست و مقداری هم که وجود دارد ضمانت اجرایی ندارد برای مثال گایدلاین‌های سایر کشورها را در بعضی از رشته‌ها بومی‌سازی کرده‌ایم اما ضمانت اجرایی ندارد کسی جرات انتقاد از روند درمان‌های انجام‌شده توسط پزشکان را ندارد پزشکان می‌گویند خود ما مرجع نهایی هستیم.
*درواقع پزشک‌سالاری باید از میان برود نه پزشک‌محوری.
یاوری: بله شاید کلمه پزشک‌سالاری کلمه دقیق‌تری باشد و در معنای وسیع کلمه این وضعیت را توصیف کند. البته این موضوع شامل همه پزشکان نمی‌شود و بسیاری از پزشکان براساس ضوابط علمی و گایدلاین‌های معتبر جهانی اقدام به طبابت می‌کنند.
*این کیک به چه کسانی می‌رسد؟
در برهه‌ای در سندیکا یک بررسی داشتیم که شامل پرونده‌ها در دو بخش درمان طبی و جراحی می‌شد. در پرونده‌های جراحی تیم پزشکی (تیم جراحی و بیهوشی) حدود 65 تا70 درصد سهم میبرد. در پرونده‌های درمان طبی بیشترین هزینه‌ها به بخش هتلینگ تعلق دارد (حدود 50 درصد) و پزشکان حدود 20 درصد. میزان دریافتی پزشکان در این دو بخش متفاوت است.
شیرکانی: به قول اقتصادد‌ان‌ها درمان کالای بی‌کشش است یعنی هر چقدر قیمت کالا بالا برود مردم مجبورند از آن استفاده کنند و عکس‌العملی در برابر قیمت آن نمی‌توانند داشته باشند درنهایت به جایی می‌رسند که سقف و سرپناه خود را هم خرج درمان می‌کنند. در سراسر دنیا از آنجایی که می‌دانند کالای بی‌کشش می‌تواند مردم را مجبور به تسلیم شدن کند، قوانین سفت و سخت برای آن طراحی می‌کنند و به‌واسطه قوانین مردم را در مقابل عرضه‌کننده محافظت می‌کنند. برای مثال، فرض کنید عرضه و تقاضای آب شهر تهران در کنترل شخص من باشد در اینصورت شما مجبورید هر قیمتی را که من برای فروش آب تعیین میکنم، پرداخت کنید. اینجاست که شکست بازار صورت می‌گیرد یعنی عملا بازار کار نمی‌کند. بنابراین دولت باید به میدان بیاید و در بازار دخالت کند. درنتیجه در بخش قوانین نیاز به بازنگری داریم. یک مساله را نباید از نظر دور داشت در گذشته پزشکان در اذهان عمومی کشور جایگاه ویژه‌ای داشتند بالاخره باید قبول داشته باشیم بخش زیادی از استعدادهای خوب کشور رشته پزشکی را انتخاب می‌کنند، اما اینکه میزان درآمد باید چقدر باشد جای بحث دارد. برای مثال، سقف درآمد یک مدیر در کشور 18 میلیون است. این مدیر ممکن است مدیرعامل یک پتروشیمی یا مدیر یک پالایشگاه بزرگ یا مدیر یک شرکت فولادی باشد. با وجود حجم بالای نیروی انسانی که این مدیران به کار می‌گیرند و میزان بالای درگیری آنها و نقشی که در صادرات و تولید کشور دارند، درحالی‌که یک پزشک معمولی متخصص چند برابر درآمد مدیر یک شرکت بزرگ را دارد. در این راستا دستمزد پزشکان کشور فاصله بسیار زیادی با دستمزد پزشکان دنیا دارد.
*منشا این مشکل قوانین است؟ کدام بخش از قوانین سبب‌ساز این مشکل هستند؟
بله.
*اخلاق و انتظار پزشک دو مقوله متفاوت هستند چرا قوانین و مقررات ما چالش دارد؟ آیا این قوانین را پزشکان نوشته‌اند؟
رنج‌پور: معتقدم که مشکل عمده ما به گایدلاین‌ها و دستورالعملها مربوط می‌شود به عبارتی در چه شرایطی چه خدمتی باید دریافت کرد برای تمام موضوعات مرتبط با پزشکی این دستورالعملها وجود دارد مشکل این است که این دستورالعملها در اغلب مناطق دنیا وارد مباحث بیمه‌ای هم شده است اما در کشور ما وارد مباحث بیمه‌ای نشده است بنابراین بنده معتقدم ضمن احترام به نظر آقای دکتر یاوری که فرمودند دستورالعملها وجود دارد و اجرا نمی‌شوند ضمن اینکه کاملا درست می‌فرمایند معتقدم که بخش عمده‌ای از دستورالعملها هم وجود ندارند به دو دلیل وجود ندارند دلیل اول این است که متاسفانه مدیریت بهداشت و درمان کشور ما در دست پزشکان است، به چه دلیل می‌گویم متاسفانه؟ به این دلیل که ما در دوره پزشکی عمومی به هیچ وجه درس مدیریت نخوانده‌ایم در دوره تخصصی بالینی هم وارد مباحث مدیریت نشده‌ایم گروه بسیار کوچکی که شاید کمتر از نیم‌درصد پزشکان باشند وارد مقوله‌های مرتبط با مدیریت بهداشت و درمان می‌شوند که آن هم وارد حیطه‌های دیگری غیر از حیطه‌های مدیریتی می‌شوند در طول 60-50 سال اخیرکه از تاسیس وزارت بهداری می‌گذرد و سپس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی همواره پزشکان بالینی را به عنوان وزرای بهداشت و درمان انتخاب کرده‌اند و تمام معاونت‌ها معاونت‌های بالینی هستند یعنی کسانی‌که حتی یک واحد مدیریت نخوانده‌اند بنابراین طبیعی است که نیازهای مدیریتی یا دستیابی به آن اهداف را به صورت آکادمیک نمی‌توانند انجام دهند این بخش اول قضیه است دومین مساله این است که بسیاری از این قوانین، محدودکننده هستند.
بنابراین معتقدم که دستورالعملها درکشور ما بسیار ناقص است از طرفی این دستورالعملها اجرا نمی‌شوند و از طرف دیگر دستورالعمل‌های محدودکننده به دلیل اینکه مدیران ارشد مجموعه، پزشکان بالینی هستند این مساله را انجام نمی‌دهند و معتقدم که عامدانه این مساله انجام نمی‌شود کشور ما از لحاظ وضعیت سلامتی در یک وضعیت گذار قرار دارد سن جامعه در حال افزایش است بنابراین مجموعه بیماری‌های متابولیکی و بیماری‌های غیرعفونی به تدریج بیشتر می‌شود و بیشتر هم خواهد شد زمانی‌که سن جمعیت به سمت کهنسالی برود بنابراین بخش عمده‌ای از افراد نیازمند دریافت خدماتی هستند که این خدمات اگر در قالب گایدلاین نرود سطح آخر خدمات قرار است ارائه بشود و تا زمانی که این مساله حل نشود مطمئن باشید که میزان تقاضا را برای این خدماتی که القا می‌شود از طرف ارائه‌دهندگان خدمات بیشتر و بیشتر و بیشتر خواهد شد.
*گایدلاین‌ها چرا اجرا نمی‌شوند و چرا ضمانت اجرا ندارند؟
یاوری: در ایران عملکرد پزشکان در بخش‌های سرپایی و بستری مانند خدمات پاراکلینیکی، درمانی و داروهای تجویزی به دلیل عدم اجرای نسخه و پرونده الکترونیک قابل رصد کردن نیست و ما عملا بستر کنترل و نظارت بر اجرای دستورالعملها و گایدلاین‌ها را نداریم این بستر بستر آی‌تی است اجرای گایدلاین‌ها زمانی قابل رصد کردن است که شاهد عملکرد پزشکان در بستر آی‌تی باشیم زمانی که خدماتی را که پزشک در سیستم مشخص می‌کند تعریف شود معلوم می‌شود که آیا گایدلاین اجرا می‌شود یا نه؟ بسترهای ما هنوز بسترهای دستی هستند گایدلاین‌ها نحوه برخورد پزشک با این بیماری را بسته به شرایط بیمار، سن بیمار، نوع بیماری، بیماری‌های زمینه‌ای بیمار و حتی مسائل منطقه‌ای و فرهنگی بیمار، مشخص می‌کند اگر کسی درد قفسه سینه داشت اقدام اول آیا آنژیوگرافی است یا اینکه ابتدا باید اسکن قلب انجام دهد مسیرها و هزینه‌های یک اسکن با یک آنژیوگرافی بسیار تفاوت دارد پزشک اگر بخواهد گایدلاین را رعایت کند بیمه هم باید پول اینها را بدهد قاعده این است که بیمه نباید در قدم اول پول آنژیوگرافی را پرداخت کند قدم اول اسکن است قدم بعد به آنژیوگرافی می‌رسد.
*چرا انجام نمی‌شود؟
یاوری: منافع در آن دخالت دارد مانند بحث سزارین و زایمان طبیعی، یک زایمان طبیعی چندین ساعت وقت جراح را می‌گیرد اما سزارین نیم ساعت طول می‌کشد پزشک مسیرهایی را انتخاب می‌کند که راحتی و سودآوری برای او دارد پزشک مسیر را تعیین می‌کند پزشک هم محدودیتی ندارد قوانین هم به او اجازه می‌دهد.
*چرا در کشور ما منافع مسیر را تعیین می‌کند؟
یاوری: درکشور ما در اکثر حوزه‌ها شفافیت وجود ندارد. شفافیت با وضع قوانین و مقررات مناسب، فراهم کردن بستر لازم برای اجرا و نظارت و کنترل میسر می‌شود. در حوزه بهداشت و درمان نیز این شفافیت وجود ندارد و این موضوع باعث سوءاستفاده و هزینه‌های القایی و درمان‌های مازاد بر نیاز بیمار می‌شود و این موضوع به مردم سازمان‌های بیمه‌گر و نظام سلامت زیان می‌رساند. البته فرهنگ‌سازی نیز عامل مهمی است برای سوق دادن جامعه به سمت پیشگیری. در قدیم حفظ سلامتی یک محله را به حکیمی می‌سپردند و تا زمانی که وضعیت سلامتی افراد آن محله مناسب بود آن حکیم حقوق دریافت می‌کرد و این حقوق را بابت آموزش اصول حفظ الصحه به مردم دریافت می‌کرد درحالی‌که در حال حاضر ما صبر می‌کنیم تا افراد به بیماری مبتلا شوند، سپس برای درمان به پزشکان هزینه پرداخت می‌کنیم.
*قانون‌گذار به عنوان مجری قانون می‌تواند اجرا را تنظیم کند چه کسی باید ضمانت اجرایی به قوانین ببخشد؟
یاوری: در کشورهای پیشرفته، بیمه‌ها چون پرداخت‌کننده هزینه‌ها هستند ضمانت اجرایی قوانین و گایدلاین‌ها را نیز برعهده دارند. در ایران هیچ‌یک از بیمه‌ها به این قدرت و هماهنگی نرسیده‌اند که گایدلاین‌ها و محدودیت‌ها را تعیین و اجرا کنند و از طرفی بستر آی‌تی لازم را ندارند به عنوان مثال بیمه باید بگوید که برای یک بیمار با کمردرد در چه زمانی و چند بار ام‌آر‌ای پرداخت می‌کند. بیمه چگونه متوجه روند اقدامات صورت گرفته برای بیمار می‌شود؟ از طریق نسخه و پرونده الکترونیک و بستر آی‌تی در غیر اینصورت هرگز متوجه مجموعه اقدامات پزشک برای بیمار نخواهد شد.
*نتیجه‌ای که از صحبت‌ها می‌گیرم عدم هم‌افزایی در نظام درمان کشور آی‌تی هم اگر شکل بگیرد احتیاج به یک نظام اطلاعات بانکی دارد همه اینها نیاز به هم‌افزایی دارد فکر می‌کنید چه زمانی این هم‌افزایی شکل می‌گیرد؟ وزارت بهداشت، بیمه مرکزی، سندیکای بیمه‌گران و تشکل‌های صنفی پزشکان هر کدام چه نقشی باید ایفا کنند؟
شیرکانی: ما بیمه تجاری هستیم بیمه‌های تجاری در کل هزینه‌های بخش درمان کشور سهم کوچکی دارد فکر کنم این سهم کمتر از 15 درصد است و مبلغ آن هفت‌ونیم هزار میلیارد تومان است اگر از بالا به موضوع نگاه کنیم بحث حاکمیتی می‌شود.
*شما چقدر مطالبات خود را عنوان کرده‌اید؟
شیرکانی: ما به عنوان بیمه‌های تجاری سهم زیادی از موضوع درمان کشور نداریم. سازمان تامین اجتماعی به عنوان یک بیمه‌گر بزرگ و به عنوان کسی که بیشترین مشتری را دارد، اتفاقا خود وزارت بهداشت که مشتری بزرگ بخش درمان است باید مدعی این موضوع باشند، اما این اتفاق نمی‌افتد، چرا؟ زیرا ما از کسانی می‌خواهیم از حقوق مردم دفاع کنند که خودشان عرضه‌کننده خدمات درمان بی‌کشش هستند.
*خود تامین اجتماعی معتقد است که در زمینه ایجاد زیر ساخت‌های بیگ‌دیتا گام‌هایی برداشته‌اند سایر بیمه‌ها حاضر نشده‌اند به حوزه آی‌تی ورود پیدا کنند درحالی‌که سازمان تامین اجتماعی به این حوزه ورود پیدا کرده است و قصد ایجاد بانک اطلاعاتی را دارد.
شیرکانی: این موضوعات ابزار است برای شناخت و کنترل. همچنین می‌تواند مانند مسکن که پزشک به بیمار تزریق می‌کند، عمل کند ولی اصل موضوع خود نظام درمان است که اگر از بالا به موضوع نگریسته شود می‌توان متوجه اتفاقات درون اقتصاد درمان شد.
*چرا بحث فناوری از سوی شرکت‌های بیمه زیاد جدی گرفته نمی‌شود که درواقع از منافع خود دفاع کرده باشند؟
شیرکانی: هر یک از شرکت‌های بیمه به فراخور داده‌های مربوط به درمان شرکت خود را جداگانه بر بستر یک نرم‌افزار، جمع‌آوری و داده‌کاوی می‌کنند و با تقلب‌های صورت‌گرفته برخورد می‌کنیم. من به 30 درصد تقلب اعتقاد ندارم و تصور میکنم حداکثر 10 درصد تقلب صورت می‌گیرد البته در هیچ کجای دنیا ممکن نیست فساد را به صفر رساند.
رنج‌پور: می‌خواهم به دو موضوع اشاره کنم یکی بحث تقلب است که من هم معتقدم تقلب 10 درصد است اما در عین حال معتقدم که حداقل 30 درصد تقلب به دلیل عدم رعایت دستورالعملها و گایدلاین‌های موجود صورت می‌گیرد به عبارتی نیت تقلب وجود ندارد بلکه تخلف است 10 درصد تقلب و 30 درصد تخلف روی می‌دهد.
در مورد بحث دوم نیز معتقدم که در بخش آی‌تی به عنوان رفع نیاز داخلی شرکت‌های بیمه نرم‌افزارهای خوبی طراحی کرده‌اند یعنی نرم‌افزارهایی که نیاز داخلی شرکت‌های بیمه را هم به لحاظ صدور و هم به لحاظ خسارت برآورده می‌سازد منتها مشکل چه در رابطه با بحث صدور و چه در رابطه با بحث خسارت عدم ارتباط مناسب بین نرم‌افزارهای ما با ارائه‌دهندگان خدمات و همچنین با بیمه‌شدگان و بیمه‌گذاران است ما به سمتی رفته‌ایم که صدور را با استارت‌آپ‌هایی که وجود دارند انجام می‌دهیم اما در رابطه با خسارت تا آنجا که من اطلاع دارم استارت‌آپ مناسبی که بتواند بین بیمه‌شده و بیمه‌گذار با سامانه‌های داخلی شرکت‌های بیمه پیوند برقرار کند، وجود ندارد به نظر می‌رسد، فعلا بر روی این موضوع کار نکرده‌اند و به عنوان یک نیاز به آن نگاه نشده است.
موضوع بعدی بحث ارتباط میان شرکت‌های بیمه‌گر با ارائه‌دهندگان خدمت است یکی از مهم‌ترین بحث‌های ما درحوزه آی‌تی که می‌تواند 10 درصد تقلب را به حداقل برساند همین ارتباطی است که در حال حاضر وجود ندارد.
واحد تولیدکننده به سنتی‌ترین روش ممکن صورتحساب را تولید می‌کند روشی که به راحتی توسط جاعلین جعل می‌شود. چیزی در حدود 150 میلیون رکورد خسارت تولید شده یک سال بیمه است چقدر از این رقم را استعلام می‌گیرند که اغلب این صورتحساب‌ها به صورت دستی تولید می‌شود.
یاوری: الکترونیک شدن فرآیند درمان نیازمند همکاری بین بخشی با راهبری وزارت بهداشت است البته این موضوع نباید نقش هر یک از شرکت‌های بیمه را کم جلوه دهد. شرکت‌های بیمه بایستی موضوع ارتباط his مراکز درمانی را با نرم‌افزار خود جدی بگیرند تا هم در بعد صرفه‌جویی در نیروی انسانی و هم نظارت و کنترل بر هزینه‌ها بهره‌مند شوند.
الکترونیکی شدن نسخه وپرونده الکترونیک کار سختی نیست و هزینه چندانی برای اجرایی شدن آن نیاز نیست بلکه عزم جدی می‌خواهد.
یاوری: تامین اجتماعی در نسخه‌های الکترونیک شروع به کار کرده که قابل تقدیر است ولی به صورت جزیره‌ای است وزارت بهداشت باید با هماهنگی وزارت ارتباطات و کلیه سازمان‌های بیمه‌گر و ارائه‌دهندگان خدمت نشست مشترک داشته باشد سندیکای بیمه‌گران و شورای عالی بیمه هم جای مناسبی برای گفت‌وگو است. اگر نسخه الکترونیک راه‌اندازی شود برای هر بیماری یک پرونده درمان الکترونیک تشکیل می‌شود این پرونده درمان وضعیت بیمار را نشان می‌دهد از خدمات اضافی و تکراری جلوگیری می‌کند و درنهایت وضعیت اقتصاد سلامت را بهبود می‌بخشد.
شیرکانی: بالاخره باید قبول کنیم به عنوان یک شهروند هم مالیات می‌دهیم و هم درآمد نفتی داریم و در انتخابات رئیس‌جمهوری یک نظام دولتی را انتخاب می‌کنیم. در این نظام دولتی وزیری را انتخاب می‌کنیم که به مسائل بهداشت و درمان ما از خرد تا کلان آن رسیدگی کند. بنابراین دولت باید راجع به نظام درمان و سلامت کشور فکر کند. توجه بفرمایید ما بیمه‌گر هستیم و نظام درمان و سلامت کشور در اختیار ما نیست.
*اما تلاش برای ایجاد تغییر باید مداوم باشد.
شیرکانی: این صحبت صحیح است که بیمه‌های تجاری برای تغییر باید قدم پیش بگذارد برای مثال اگر یک بیمه پذیرش آنلاین در بیمارستان‌ها را شروع می‌کرد بقیه هم تلاش می‌کردند از قافله عقب نمانند چراکه بیمه‌ها با یکدیگر رقابت می‌کنند و این مزیت است اما به هر روی حاکمیت نیز باید از جایی شروع کند ما به عنوان شرکت بیمه و شهروند این کشور باید این رسالت را انجام دهیم فقط باید توجه داشته باشید ما به عنوان بیمه‌گر مسئول اصلی نیستیم بلکه واسط میان نظام درمان کشور و بیمه‌گذاران هستیم و اولویت ما رضایت بیمه‌گذار است.
*اگر بستر آی‌تی را فراهم کنیم فرهنگ نیز تغییر می‌کند به عبارتی اضلاع مثلث از یکدیگر متاثر هستند.
رنج‌پور: بیمه درمان به عنوان «ترین‌های» صنعت بیمه است، معتقدم فنی‌ترین رشته بیمه‌ای است، بیشترین تعداد بیمه‌شدگان را دارد بیشترین تعداد پرونده‌های خسارت متعلق به بحث بیمه درمان است، بیشترین رابطه را با ارائه‌دهندگان شرکت ثالث دارد، بیشترین اعتراضات مربوط به بیمه‌شدگان است و بیشتر از تمام رشته‌های دیگر از عوامل خارجی متاسفانه تاثیر می‌پذید برای تسهیل این امر مجموعه‌ای از عوامل باید وارد میدان شوند که اگر وزارت بهداشت درمان گایدلاین‌هایی را ترسیم نمی‌کند این دستورالعملها توسط سندیکا باید ترسیم شوند اما هم‌افزایی میان شرکت‌های بیمه در سندیکا وجود ندارد و حداقل برای یک بار برای ساده‌ترین مسائل یک دستورالعمل داخلی بنویسند در سایر کشورها این موضوع اجرا شده است یک شرکت بیمه در آمریکای شمالی با عنوان بیمه آیتنا که بیمه بسیار سخاوتمندی است نزدیک به 12 هزار صفحه دستورالعمل حوزه بیمه درمان در اختیار همه شرکت‌های بیمه قرار داده است، آزاد است و بنده نیز می‌توانم از این دستورالعملها استفاده کنم. به عنوان مثال در یک بیمارستان یک بیمه‌شده تحت پیوند صورت قرار گرفته است که یک نوع جراحی جدید و محدود است و این شرکت بیمه بلافاصله دستورالعمل آن را ارائه داده است و مشخص کرده است که پالیسی یا سیاست شرکت بیمه آیتنا چیست و در رابطه با این نوع جراحی چگونه عمل می‌کند؛ بنابراین معتقدم در گام اول باید بحث دستورالعملها روشن شود دومین گام مساله مجرای ارائه ارتباطات و اطلاعات از بیرون از مجموعه است دستورالعمل‌هایی که وزارت بهداشت درمان ارائه می‌دهد شاید بعضا بیش از شش ماه طول بکشد تا به دست شرکت بیمه برسد؛ بنابراین باید مجراهای درستی در رابطه با دستورالعملها تعریف شود سومین عامل ارتباطات میان سیستم‌های نرم‌افزاری ما با مجموعه خارج است.
*اقای دکتر به عنوان جمع‌بندی درباره فرهنگ و هم‌افزایی بفرمایید.
یاوری: من در تکمیل فرمایشات آقای دکتر رنج‌پور عنوان میکنم که تنها راه‌حل در فراهم ساختن بستر آی‌تی است زیرا مقدمه هر کاری داشتن اطلاعات است اطلاعات و سوابق پزشکی بیماران، و بیمه‌گذاران با اجرایی کردن بستر آی‌تی به دست می‌آید. متعاقبا گایدلاین‌ها و ضوابط با همکاری تنگاتنگ وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر آماده و اجرایی شود.
*آقای مهندس به عنوان جمع‌بندی نکاتی دارید؟
شیرکانی: پیش از جمع‌بندی مایل هستم موضوع دیگری را مطرح کنم. در کشورهایی مانند هند، درمان حالت صنعتی به خود گرفته، به‌طوری‌که کشور هند به یکی از سرآمدان در این زمینه تبدیل شده است. مثلا، یک بیمارستان، روزانه صدها مورد عمل قلب باز انجام می‌دهد، اما باید توجه داشته باشید درآمد سرانه ما به نسبت سایر کشورها درآمد سرانه بالایی نیست. بنابراین باید درمان برای آحاد جامعه ارزان باشد بخش زیادی از هزینه‌های ما به هدر می‌رود و به هیچ‌کس سود نمی‌رساند.
باید تاکید کنم نظام درمانی ما بیمار است، ابتدا باید نظام درمان مداوا شود تا زمانی‌که نظام درمان همچون یک نظام اقتصادی در نظر گرفته نشود مشکلات به قوت خود باقی است.
موضوع دیگر، کالای بی‌کشش است. در این مورد دولت باید در قیمت‌گذاری عادلانه دخالت کند و خدمات پزشکی باید دستورالعمل داشته باشند. بستر آی‌تی نیز به ما کمک می‌کند راه‌هایی که کشورهای دنیا در طول 50 سال طی کرده‌اند در طول 5 سال طی کنیم ما نیز به عنوان بیمه‌گر باید به نظام قانون‌گذاری کشور کمک کنیم و در این دوران گذار از بیمه‌گذاران محافظت کنیم.
منبع :نشریه بیمه داری نوین
